Эндоскопия - кейс 9 — задача № 9

Правильный ответ: установка желудочного зонда и промывание желудка

• установка желудочного зонда и промывание желудка

  Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)// издание первое. – российское эндоскопическое общество. – СПБ. –2013. – 16C.
  
  Протокол обследования больных с ЖКК в отделении СМП (в приёмном отделении)
  
  Всем больным этой группы выполняется:
  
  -- установка желудочного зонда;
  
  Нечипай А.М., Дубинская Т.Л., Волова А.В., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: учеб. пособие / А.М. Нечипай, Т.К.Дубинская, А.В.Волова, А.А.Разживина; ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования». – М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. – 89с.
  
  Согласно международным клиническим рекомендациям назогастральное зондирование и промывание желудка имеют важное диагностическое и прогностическое значение, способствует повышению точности последующего эндоскопического исследования и должно применяться у всех больных с ЖКК.

Правильный ответ: потеря сознания; тахикардия > 100 в мин; гипотензия—систолическое АД < 100 мм рт.ст; концентрация гемоглобина менее 100 г/л

• потеря сознания; тахикардия > 100 в мин; гипотензия—систолическое АД < 100 мм рт.ст; концентрация гемоглобина менее 100 г/л

  Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)// Издание первое. – Российское Эндоскопическое Общество. – СПБ. –2013. – 16C.
  
  1.Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»:
  
  -- возраст старше 60 лет;
  
  -- неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или мелена;
  
  -- коллапс, потеря сознания;
  
  -- тахикардия - частота сердечных сокращений > 100 в мин;
  
  -- гипотензия—систолическое АД < 100 мм рг.сх;
  
  -- концентрация гемоглобина менее 100 г/л;
  
  -- поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;
  
  -- наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и деком пенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.
  
  Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК»

Правильный ответ: всегда

• всегда

  Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)// Издание первое. – Российское Эндоскопическое Общество. – СПБ. –2013. – 16C.
  
  Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ - блок интенсивной терапии ОСМП) для дальнейшего обследования и лечения.

Правильный ответ: эндоскопист, владеющий как минимум двумя методиками эндоскопического гемостаза

• эндоскопист, владеющий как минимум двумя методиками эндоскопического гемостаза

  Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)// Издание первое. – Российское Эндоскопическое Общество. – СПБ. –2013. – 16C.
  
  Международные согласованные рекомендации
  
  Раздел В: Эндоскопическое лечение
  
  Каждая клиника должна располагать протоколом мульти-дисциплинарного ведения/лечения пациентов с ЖКК, включая наличие эндоскописта, подготовленного для выполнения эндоскопического гемостаза.
  
  Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод {plus} диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование).

Правильный ответ: Хроническая язва желудка, остановившееся кровотечение. Риск рецидива Forrest IIB

• Хроническая язва желудка, остановившееся кровотечение. Риск рецидива Forrest IIB

  Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)// Издание первое. – Российское Эндоскопическое Общество. – СПБ. –2013. – 16C.
  
  Классификация язвенных кровотечений по Forrest (1974)
  
  la - spurting bleeding (струйное кровотечение)
  
  Ib - oozing bleeding (подтекание крови)
  
  Па - visible vessel (видимый сосуд)
  
  lib - fixed clot (фиксированный сгусток)
  
  Пс - pigmented (black) spot (пигментированное, черное пятно)
  
  III - язва без стигм (следов) перенесенного кровотечения

Правильный ответ: рак желудка

• рак желудка

  Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Бурков С.Г., Калинин А.В., Ткачев А.В. Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(6):40-54.
  
  Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Правильный ответ: показан эндоскопический гемостаз

• показан эндоскопический гемостаз

  Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)// Издание первое. – Российское Эндоскопическое Общество. – СПБ. –2013. – 16С.
  
  -- Выполнение эндоскопического гемостаза не показано пациентам с малоопасными стигмами ЖКК (язва с чистым дном или не выступающими окрашенными пятнами в её ложе).
  
  -- При обнаружении в ложе язвы кровяного сгустка его следует удалить с помощью прицельного отмывания, а затем целенаправленно воздействовать на подлежащий сосуд.

Правильный ответ: эндоклипирование

• эндоклипирование

  Нечипай А.М., Дубинская Т.Л., Волова А.В., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Учеб. пособие / А.М. Нечипай, Т.К.Дубинская, А.В.Волова, А.А.Разживина; ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования». – М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. – 89С.
  
  Показаниями к применению клипирования являются: видимый кровоточащий или некровоточащий сосуд в дне язвы. Согласно рекомендациям международного консенсуса по лечению пациентов с неварикозным кровотечением из ВОПТ эндоклипирование рассматривается в качестве основной гемостатической процедуры и рекомендуется к использованию как в моноварианте так и в комбинации с другими методами. Концептуально клипирование приближается к хирургическому способу гемостаза.

Правильный ответ: обязательно назначается во всех случаях

• обязательно назначается во всех случаях

  Нечипай А.М., Дубинская Т.Л., Волова А.В., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Учеб. пособие / А.М. Нечипай, Т.К.Дубинская, А.В.Волова, А.А.Разживина; ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования». – М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. – 89С.
  
  В случае успешного эндоскопического гемостаза или эндоскопической профилактики рецидива кровотечения особое внимание уделяется консервативной терапии, направленной на стабилизацию эндоскопического гемостаза и уменьшение риска рецидива кровотечения.
  
  Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению.
  
  Издание 2-е, переработанное М.И. Прудков, С.А. Совцов, В.Н. Барыков, С.А. Чернядьев, А.М. Машкин, Б.К. Гиберт, А.Р. Юсупов, М.В. Данков, В.Г. Шаляпин, В.Ф. Чернов, В.И. Ручкин, Ю.Б. Чинарев, И.В. Антоненко, Ш.Р. Якшиев, П.Я. Сандаков
  
  Эндоскопический гемостаз: первый этап - инъекции сосудосуживающих препаратов, второй - собственно гемостаз с помощью коагуляции, аргон-усиленной коагуляции или клипирования). Должен применяться только в комбинации с консервативным лечением.

Правильный ответ: повторный эпизод тахикардии и гипотонии

• повторный эпизод тахикардии и гипотонии

  Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)//
  
  Издание первое. – Российское Эндоскопическое Общество. – СПБ. –2013. – 16С.
  
  -- незавершенное первичное эндоскопическое исследование из-за условий, затрудняющих осмотр (проведение лечебной эндоскопии) итребующих промывания желудка. Выполняется сразу после завершения промывания желудка;
  
  -- при подозрении по клинико-лабораторным данным на рецидив ЯК;

Правильный ответ: внутривенное введение ИПП с последующим переводом на энтеральный прием

• внутривенное введение ИПП с последующим переводом на энтеральный прием

  Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)// Издание первое. – Российское Эндоскопическое Общество. – СПБ. –2013. – 16С.
  
  Международные согласованные рекомендации
  
  Раздел С: Медикаментозное лечение
  
  -- Для лечения больных с острыми язвенными ГДК не рекомендуется использовать антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов
  
  -- Для лечения больных с острыми язвенными ГДК обычно не рекомендуется использовать соматостатин и октреотид.
  
  -- Для снижения числа рецидивов и летальности пациентам с высоким риском рецидива кровотечения, которым был успешно проведен эндоскопический гемостаз, рекомендуется назначать внутривенное болюсное, а вслед за ним непрерывное внутривенное введение ИПП. При выписке пациентам необходимо рекомендовать пероральный приёмИПП в стандартной дневной дозе на срок, определяемый этиологией заболевания.

Правильный ответ: повторную попытку эндоскопического гемостаза

• повторную попытку эндоскопического гемостаза

  Нечипай А.М., Дубинская Т.Л., Волова А.В., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Учеб. пособие / А.М. Нечипай, Т.К.Дубинская, А.В.Волова, А.А.Разживина; ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования». – М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. – 89С.
  
  Согласно рекомендациям Международного Консенсуса по лечению пациентов с неварикозным кровотечением из ВО ЖКТ при рецидиве кровотечения предпринимается повторное эндоскопическое исследование для выявления причины кровотечения и при констатации его рецидива проводится повторная попытка эндоскопического гемостаза.