Эндокринология - кейс 23 — задача № 23
Женщина 22 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 22 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на
* общую слабость,
* повышенную утомляемость,
* тревожность,
* учащенное сердцебиение.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 2 недель, когда появились жалобы на дрожь в теле, тремор рук, учащенное сердцебиение, жар, потливость, эмоциональную лабильность. Отметила снижение веса на 5 кг.
Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: нет.
* Лекарственная терапия: нет.
* Семейный анамнез: мать – зоб, эутиреоз. СД 2 типа.
* Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные. Беременности: 0
* Аллергических реакций не отмечалось.
* Вредные привычки: курила раньше, бросила месяц назад.
* Проживает в г. Москва.
* Трудовой анамнез: студентка.
Объективный статус
Рост 164 см, масса тела 75 кг, ИМТ 27.9 кг/м2. ОТ 78 см. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 100 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижная при глотании, визуально и пальпаторно не увеличена (0 ст. по ВОЗ, 2001), мягко-эластической консистенции, узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. Глазные симптомы отсутствуют.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
0,2 мЕд/л (0,25-3,5)
Тиреоглобулин
52 нг/мл (0,2-55)
Результаты обследования
Свободный тироксин
25,1 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
5,3 пмоль/л (2.5-5.5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
2,4 МЕ/л (0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Расположение: обычное. Контуры: ровные, чёткие. Перешеек: 0,4 см. Правая доля: объем - 6,6 см3. Левая доля: объем - 6,9 см3. Общий объем щитовидной железы: 13,5 см3. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: снижена. Объемные образования: не выявлены. Васкуляризация при ЦДК: умеренная. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографическая картина аутоиммунного заболевания щитовидной железы.
Результаты обследования
Сцинтиграфия щитовидной железы
Размер функционирующей ткани: правая доля - вертикальный: 50 мм,
поперечный - 21 мм; левая доля: вертикальный - 45 мм, поперечный - 23 мм. Распределение РФП: правая доля - 51%; левая доля -49%. Индекс захвата технеция: 4,2% (диапазон референсных значений нормы: 0,8-1,7%). Правая доля: накопление РФП диффузное, повышенное на всем протяжении. Левая доля: накопление РФП диффузное, повышенное на всем протяжении.
*Заключение:* сцинтиграфические признаки повышенного захвата РФП диффузного характера в обеих долях ЩЖ.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Грейвса. Неосложненный тиреотоксикоз.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреотропного гормона
- тиреотропного гормона
Для того чтобы дифференцировать состояние эутиреоза от гипо- или гипертиреоза, проводят тест первого уровня — определение ТТГ в крови с помощью высокочувствительных методов.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного трийодтиронина; свободного тироксина
- свободного трийодтиронина
Исследование функциональной активности ЩЖ рекомендовано проводить на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - свободного тироксина
Исследование функциональной активности ЩЖ рекомендовано проводить на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Рекомендовано исследование иммунологических маркеров тиреотоксикоза. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных ДТЗ. Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Всем пациентам с подозрением на ДТЗ рекомендовано проведение УЗИ. Щитовидной железы.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сцинтиграфии щитовидной железы
- сцинтиграфии щитовидной железы
В течении АИТ выделяют тиреотоксическую фазу. Частота ее развития неизвестна, так как симптомы тиреотоксикоза не достигают той интенсивности, как при болезни Грейвса, и нередко носят субклинический характер, поэтому она часто не диагностируется.
В пользу тиреотоксической фазы свидетельствует умеренная выраженность клинической симптоматики, непродолжительный период тиреотоксикоза (менее полугода), отсутствие повышения содержания антител к рецептору ТТГ (не обязательно).
Более информативным методом при проведении дифференциальной диагностики является радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Поглощение радиоактивного изотопа при АИТ может быть нормальным, пониженным или повышенным, распределение изотопа неравномерное, что определяет «пеструю» сканограмму у этих больных с зонами повышенного и пониженного захвата.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Грейвса. Неосложненный тиреотоксикоз.
- Болезнь Грейвса. Неосложненный тиреотоксикоз.
Учитывая данные лабораторных исследований (снижение ТТГ и повышение св.Т4), признаки аутоиммунного поражения ткани ЩЖ по данным УЗИ (объем ЩЖ 13,5 мл) и повышение АТ к рТТГ, отсутствие узловых образований, диффузное повышение накопления РФП в обеих долях по данным сцинтиграфии ЩЖ диагностирована Болезнь Грейвса. Неосложненный тиреотоксикоз.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием тиреостатиков
- прием тиреостатиков
При впервые выявленной манифестной БГ начинать лечение тиреотоксикоза с назначения тиреостатиков.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в первом триместре беременности
- в первом триместре беременности
В первом триместре беременности предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развернутой гемограммы
- развернутой гемограммы
Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется определение исходной развернутой гемограммы с подсчетом процентного содержания пяти типов лейкоцитов.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: агранулоцитоз
- агранулоцитоз
Агранулоцитоз является редким (0,06%), но грозным осложнением приема тиреостатиков, крайне редко возникает изолированная тромбоцитопения.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-40
- 30-40
Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30 — 40 мг (на 2 приема).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-18
- 12-18
Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2021 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)