Радиология - кейс 168 — задача № 168
Пациентка 52 лет. Диагноз: недифференцированный рак (G3) кардиального отдела желудка, сT3NхMх, состояние после неоадьювантной полихимиотерапии.
Перед оперативным вмешательством для уточнения стадии заболевания пациентка направлена на дообследование.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 52 лет. Диагноз: недифференцированный рак (G3) кардиального отдела желудка, сT3NхMх, состояние после неоадьювантной полихимиотерапии.
Перед оперативным вмешательством для уточнения стадии заболевания пациентка направлена на дообследование.
Жалобы
На общее недомогание, слабость, снижение аппетита, трудоспособности, тяжесть и ноющую боль в левой эпигастральной области, рвоту только что съеденной пищей, горечь во рту, снижение массы тела за последние полгода более чем на 15 кг.
Анамнез заболевания
Считает себя больной на протяжении последнего года, когда появились неприятные болезненные ощущения в левой эпигастральной области, нарастающую слабость, вялость. В последнее время стала отмечать тошноту и рвоту недавно съеденной пищей. Лечилась самостоятельно, принимала обезболивающие, а также препараты антацидного ряда.
После обращения к гастроэнтерологу в поликлинике по месту жительства пациентке проведена ФГДС, по результатам которой в области кардиального отверстия желудка обнаружена язвенно-инфильтративная опухоль.
Пациентка направлена к онкологу, дообследована. Дополнительно выполнены лабораторные исследования, а также рентгеновская гастроскопия, КТ органов грудной и брюшной полостей.
По результатам обследования у пациентки диагностирован недифференцированный рак кардиального отдела желудка, прорастающий субсерозу, признаков инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие анатомические структуры не обнаружено. При КТ обнаружено увеличение бифуркационных лимфоузлов, а также одиночное гиподенсное образование в печени, накапливающее контрастное вещество преимущественно по периферии (метастаз?). Уровень ракового эмбрионального антигена (РЭА) повышен до 15 нг/мл, показатель СА 19-9 увеличен до 97 Ед/мл.
Пациентке проведено 2 курса полихимиотерапии.
Анамнез жизни
Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Работает инженером на заводе. Профессиональных вредностей не имеет. Аллергические реакции отрицает. Наследственность-отягощена, у отца рак прямой кишки.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 70 уд/мин. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 36.6°С.
Status localis: без особенностей.
Изображения 1, 2
Изображения 3, 4
Изображения 5, 6
Изображение 7
На представленной совмещенной позитронно-эмиссионной с компьютерной томограмме продемонстрирован очаг патологического накопления радиофармпрепарата в образовании левой доли печени. Уровень стандартизированного показателя захвата (standardized uptake value-SUV) в этом очаге составляет 5,5 г/мл, в нормальной паренхиме печени - 2,3 г/мл.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)
- позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)
ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ позволяет визуализировать злокачественное новообразование, оценить распространённость опухолевого процесса, выявить рецидив заболевания.
Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. – В 2-х т. – Томск: STT, 2010, 1 том, с.169 - 170.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: теменной костью, стопами нижних конечностей
- теменной костью, стопами нижних конечностей
Методика исследования нескольких зон с объединением их в единое изображение получила название сканирования «всего тела».
Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. – В 2-х т. – Томск: STT, 2010, 1 том, 69 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90-120
- 90-120
Оптимальное время начала сканирования при ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ колеблется в пределах 90-120 минут после введения радиофармпрепарата.
Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. – В 2-х т. – Томск: STT, 2010, 1 том, 69 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: косвенным (вне зависимости от уровня стандартизированного показателя захвата радиофармпрепарата)
- косвенным (вне зависимости от уровня стандартизированного показателя захвата радиофармпрепарата)
Диффузная физиологическая гиперфиксация радиофармпрепарата в стенках желудка при ПЭТ чаще всего обусловлена аккумуляцией 18F-ФДГ в гладкой мускулатуре органа. Еще одной распространённой причиной такого характера накопления радиофармпрепарата является наличие у пациента воспалительного процесса в желудке (гастрита, гастродуоденита, язвы желудка, полипов и др.). Оба этих обстоятельства создают значительные трудности при диагностике злокачественного новообразования желудка и являются основными факторами, обусловливающими ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Руководство для врачей / под ред. А.М. Гранова, Л.А. Тютина. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2008, с. 98.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метастатическим поражением
- метастатическим поражением
При ПЭТ высокое соотношение опухоль/фон при визуализации злокачественных опухолей и их метастазов достигается за счет более высокой активности фермента гексокиназы II и увеличения числа переносчиков в малигнизированных клетках, по сравнению с нормальными.
Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. – В 2-х т. – Томск: STT, 2010, 1 том, 68 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удельной радиоактивности в опухоли к общей введенной радиоактивности
- удельной радиоактивности в опухоли к общей введенной радиоактивности
Высокая вариабельность метаболических процессов в различных органах и системах ограничивает возможности использования простых способов количественного анализа данных и требует применения математических моделей, индивидуальных для каждого радиофармпрепарата. При исследовании «всего тела» принято использовать стандартизированный показатель захвата, величину, представляющую собой отношение удельной радиоактивности в измеряемой зоне к введенной радиоактивности с учетом массы тела пациента и физического полураспада используемого радионуклида.
Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В. И. Чернова. – В 2-х т. – Томск: STT, 2010, 1 том, 60 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: злокачественной
- злокачественной
Для большинства злокачественных образований в печени характерна гиперфиксация 18F-ФДГ. В доброкачественных опухолях уровень захвата радиофармпрепарата соответствует фоновым значениям, то есть значениям, регистрируемым в неизмененной паренхиме печени. Если показатель SUV в образовании печени превышает фоновое значение, то регистрируемый процесс в печени, с наибольшей вероятностью, является злокачественным.
Руководство для врачей / под ред. А.М. Гранова, Л.А. Тютина. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2008, 366 с. - с. 112.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18F-ФДГ
- 18F-ФДГ
С помощью 18F-ФДГ можно выявлять злокачественные опухоли практически любой локализации, за исключением образований с низким уровнем гликолиза (высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей, опухолей почек, предстательной железы, гепатоцеллюлярного рака).
Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. – В 2-х т. – Томск: STT, 2010, с. 1 том, 68 - 69.
Руководство для врачей / под ред. А.М. Гранова, Л.А. Тютина. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2008, с. 110.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: карциноиде, муцинозной аденокарциноме (коллоидный рак)
- карциноиде, муцинозной аденокарциноме (коллоидный рак)
Визуализация злокачественного новообразования желудка при ПЭТ во многом определяется гистологическим типом опухоли. Чувствительность метода выше при эпителиальных опухолях, чем при не эпителиальном их происхождении. Ложноотрицательные результаты наиболее вероятны при карциноидах и муцинозной аденокарциноме желудка.
Руководство для врачей / под ред. А.М. Гранова, Л.А. Тютина. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2008, с. 97.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие очага воспаления
- наличие очага воспаления
Очаговая или диффузная гиперфиксация 18F-ФДГ, которая наблюдается в очагах воспаления (при туберкулезе, саркоидозе, аспергиллезе, пневмониях, гастрите, гастродуодените), является самой частой причиной, обусловливающей получение ложноположительных результатов при ПЭТ.
Руководство для врачей / под ред. А.М. Гранова, Л.А. Тютина. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2008, с. 37. с.98.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессировании
- прогрессировании
При оценке эффективности лечения с помощью ПЭТ и ПЭТ/КТ:
-- отсутствие повышенного накопления РФП в ранее выявленном патологическом очаге после терапии расценивается как полный ответ;
-- значимое (более 25%) увеличение уровня захвата радиофармпрепарата или появление новых очагов* – *как прогрессирование;
-- значимое (более 25%) уменьшение уровня захвата радиофармпрепарата как частичный регресс;
-- отсутствие достоверных изменений в уровне захвата радиофармпрепарата (динамика менее 25%) - стабилизация.
Руководство для врачей / под ред. А.М. Гранова, Л.А. Тютина. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2008, с. 42.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткое время сканирования и высокое качество изображения
- короткое время сканирования и высокое качество изображения
Возможность точного совмещения изображений различных модальностей, короткое время сканирования за счет использования КТ для коррекции ослабления излучения, высокие показатели чувствительности и разрешающая способность аппаратов являются основными преимуществами комбинированных систем.
Руководство для врачей / под ред. А.М. Гранова, Л.А. Тютина. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2008, с. 25.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)