Пульмонология - кейс 304 — задача № 304
Пациентка Г., 40 лет, направлена к пульмонологу участковым терапевтом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Г., 40 лет, направлена к пульмонологу участковым терапевтом.
Жалобы
На общую слабость, потливость, кашель с небольшим количеством вязкой светлой мокроты, повышение температуры до 38,50С.
Анамнез заболевания
Заболела остро 5 дней назад, когда после переохлаждения (попала под дождь) повысилась температура до 38,00С, беспокоила головная боль, боли в мышцах, горле, сухой кашель. Лечилась самостоятельно (парацетамол, арбидол). Улучшения самочувствия не было, сохранялась высокая температура тела, усилился кашель. Обратилась к терапевту, которым с приема была направлена на консультацию к пульмонологу.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, хронические заболевания отрицает
* Работает учителем в школе.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергический анамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
* Туберкулез в анамнезе отрицает. Флюорографию проходит ежегодно, последний раз – перед началом учебного года, результат - без очаговых и инфильтративных изменений.
* За пределы области не выезжала. Контакт с инфекционными больными, в том числе COVID-19, отрицает.
* В стационаре последняя госпитализация 20 лет. Гемотрансфузий не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительно. Вес 82 кг, рост 160 см. Температура 37,90С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены.
Грудная клетка – правильной формы. Справа в нижнебоковых отделах укорочение перкуторного звука, там же несколько усилено голосовое дрожание. В этой зоне характер дыхания бронхиальный, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 100 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 9х8х7 см.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторного метода обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,50 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9/л | 1,20 - 3,50 | 3,28 |
| Моноциты, 10х9/л | 0,10 - 1,00 | 1,00 |
| Гранулоциты, 10х9/л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9/л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9/л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9/л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 95,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 25 |
Микроскопия мокроты с окраской по Граму
Выявление в мазке большого количества грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S.Pneumoniae)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и левой боковой проекциях
{nbsp}
*Заключение:* справа в нижней доле (S10) малоинтенсивное снижение пневматизации легочной ткани за счет усиления перибронхиального легочного рисунка и инфильтрации легочной ткани. Хвост корня правого легкого неструктурен. В остальных отделах обоих легких без очаговых, инфильтративных изменений. Тень сердца, аорта без особенностей. Диафрагма с четкими и ровными контурами, синусы свободные.
Пульсоксиметрия
SpO2 96%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония в S10 нижней доле правого легкого, нетяжелая
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развернутый общий анализ крови
- развернутый общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и левой боковой проекциях; пульсоксиметрию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и левой боковой проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г.
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в S10 нижней доле правого легкого, нетяжелая
- Внебольничная пневмония в S10 нижней доле правого легкого, нетяжелая
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t> 38,0°С); б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
На основании клинической картины заболевания, острого начала заболевания, результата рентгенологического исследования +
(*Заключение:* справа в нижней доле (S10) малоинтенсивное снижение пневматизации легочной ткани за счет усиления перибронхиального легочного рисунка и инфильтрации легочной ткани. Хвост корня правого легкого неструктурен), клинического анализа крови – лейкоцитоз, диагноз пневмонии можно считать определенным
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CURB/CRB-65
- CURB/CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65. Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г.
Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторно и не требует госпитализации
- амбулаторно и не требует госпитализации
У пациентки нетяжелая пневмония с низким риском неблагоприятного прогноза (0 баллов – это 1 группа по шкале CRB-65), такие пациенты могут лечиться амбулаторно.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г.
Раздел 2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae
- S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана :S. pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae,
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
Раздел 1.2.1. Этиология
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин
- амоксициллин
АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является амоксициллин, альтернативными – макролиды
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральный
- пероральный
У пациентов с ВП, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм АБП.
Парентеральные АБП при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создают угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72 часов
- 48-72 часов
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов заболевания
- снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов заболевания
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 – 4 недели
- 3 – 4 недели
Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постинфекционной астенией
- постинфекционной астенией
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции субфебрилитет может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки. В подавляющем большинстве случаев разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии.
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
Раздел 3.3 Лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)