Пульмонология - кейс 303 — задача № 303

Правильные ответы: определение эозинофилов в мокроте; клинический анализ крови

• определение эозинофилов в мокроте

  Эозинофилы в мокроте являются маркером аллергического воспаления в бронхах.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Для определения уровня эозинофилов, как маркеров аллергического воспалительного процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрию; рентгенографию легких; спирометрию с бронходилатационным тестом

• пульсоксиметрию

  Рекомендуется проведение пульсоксиметрии всем пациентам с БА при обострении для выявления степени дыхательной недостаточности
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенографию легких

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• спирометрию с бронходилатационным тестом

  Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Бронхиальная астма, аллергическая, легкое персистирующее течение, обострение. Аллергический персистирующий ринит

• Бронхиальная астма, аллергическая, легкое персистирующее течение, обострение. Аллергический персистирующий ринит

  Молодой возраст. Имеется поллиноз, который из - за неправильного лечения стал протекать более тяжело с явлениями гиперактивности дыхательных путей. Еженедельные приступы удушья по ночам, снимаемые эуфиллином, свидетельствуют об обратимости обструкции, что также подтверждено было пробой с бронхолитиком (бронходилатационная проба положительная +331 мл (15%)). Умеренная эозинофилия крови 7%, мокроты и явления поллиноза свидетельствуют о присутствии аллергического воспаления в дыхательных путях.
  
  Критерии, которые следует учитывать для установления диагноза: наличие характерных жалоб: приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство заложенности в груди и/или приступообразный кашель (у пациента имеется хотя бы одна из этих жалоб, особенно это касается взрослых); повторяющиеся эпизоды обратимой бронхиальной обструкции: подтвержденные врачом сухие высокотональные (свистящие) хрипы при аускультации, меняющие характер вплоть до полного исчезновения после применения бронхолитических и противовоспалительных средств; снижение ПСВ и/или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований) и положительный тест на обратимость бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 более 12% и 200 мл после применения бронхолитического средства); наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном; наличия других аллергических заболеваний (атопический дерматит; аллергический ринит, пищевая аллергия); наличие отягощенного семейного аллергологического анамнеза; наличие положительных результатов аллергологического обследования (для атопической бронхиальной астмы); наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, вдыхании резких запахов, табачного дыма; эозинофилия периферической крови и/или мокроты, необъяснимые иными причинами; положительная динамика (улучшение состояния, улучшение показателей ПСВ и ОФВ1) на фоне пробной терапии низкодозными ИГКС в сочетании с КДБА или формотеролом по требованию и (возможно) ухудшение состояния на фоне ее отмены.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Легкая персистирующая БА
  
  (2)
  
  Обострение БА представляет собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, учащения приступов затруднения дыхания и удушья, повышенной потребностью в использовании КДБА, сопровождающиеся снижением ПСВ и ОФВ1, требующие изменений обычного режима терапии. Выраженное снижение ПСВ и ОФВ1 являются надежными показателями тяжести обострения. Однако, необходимо помнить, что у небольшого количества пациентов значительное снижение функции легких в периоде обострения не сопровождается изменением/появлением симптомов. Обострение может развиваться как у пациентов с уже установленным диагнозом БА, так и быть первым проявлением заболевания вне зависимости от его тяжести.
  
  (3)

Правильный ответ: аллерголога

• аллерголога

  Необходимо выявить все причиннозначимые аллергены для проведения АСИТ и элиминационных мероприятий в быту.
  
  Рекомендуется всем пациентам с БА диспансерное наблюдение врачом-специалистом (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога и/или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у пациентов симптомов или признаков бронхиальной астмы направляют пациента в медицинскую организацию пульмонологического или аллергологического профиля или в кабинет врача-пульмонолога и/или аллерголога-иммунолога для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями врача-пульмонолога или врача-аллерголога-иммунолога.
  
  (2)
  
  Проведение аллергообследования необходимо для подтверждения аллергической природы бронхиальной астмы, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог-иммунолог.
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: ACT-теста

• ACT-теста

  Для оценки контроля БА в клинической практике могут быть использованы: Тест по контролю над астмой (ACT, Asthma control test) – инструмент для оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: низкие дозы ИГКС+формотерол по потребности

• низкие дозы ИГКС+формотерол по потребности

  Стартовая терапия БА: Симптомы БА или потребность в лекарственном препарате для облегчения симптомов два раза в месяц или чаще - Предпочтительная стартовая терапия: низкие дозы ИГКС+формотерол по потребности. Альтернативная стартовая терапия - Низкие дозы ИГКС ежедневно+по потребности КДБА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (селективного бета2-адреномиметика и глюкокортикостероида местного) будесонид+формотерол (R03AK07) пациентам с легкой БА старше 12 лет в режиме применения по потребности для снятия симптомов и приступов удушья с целью реализации быстрого бронхолитического и противовоспалительного действия. Комментарии: Данный режим терапии является предпочтительным для пациентов с легкой БА старше 12 лет (или старше 18 лет с учетом возрастных ограничений по определенным комбинациям) на 1-2 ступенях терапии. Назначение низких доз ИГКС в качестве противовоспалительной терапии вместе с препаратом, облегчающим симптомы (формотерол или КДБА) значимо снижает риск тяжелых обострений заболевания в сравнении с монотерапией КДБА по потребности. Помимо применения для снятия симптомов возможно предупредительное применение перед физической нагрузкой или планируемым контактом с причинно-значимыми аллергенами.
  
  (2)

Правильный ответ: низкие дозы ИГКС-БДБА

• низкие дозы ИГКС-БДБА

  Для купирования приступов предпочтительно назначать низкие дозы ИГКС-БДБА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: будесонид+формотерол 160/4,5 мкг

• будесонид+формотерол 160/4,5 мкг

  Будесонид+формотерол 160/4,5 мкг зарегистрирован в РФ для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: снижение дозы ИГКС должно быть медленным, при достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%

• снижение дозы ИГКС должно быть медленным, при достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%

  При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: формотерол

• формотерол

  Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированного бронходилатирующего средства (селективного бета2-адреномиметика и глюкокортикостероида местного) будесонид+формотерол пациентам с легкой БА старше 12 лет в режиме применения по потребности для снятия симптомов и приступов удушья с целью реализации быстрого бронхолитического и противовоспалительного действия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кортикостероид

• кортикостероид

  Глюкокортикоиды, применяемые для лечения аллергического ринита: беклометазон, мометазона фуроат (препарат назонекс), флутиказон, гидрокортизон, пред-низолон, метилпреднизолон (табл. 10-2). Местные глюкокортикоиды - наиболее эффективные средства для лечения всех форм аллергического ринита. Их высокая эффективность обусловлена выраженным противовоспалительным действием и влиянием на все этапы развития аллергического ринита.
  
  Оториноларингология : национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-5007-9
  
  (1)

Правильный ответ: добавить к терапии антагонисты лейкотриеновых рецепторов

• добавить к терапии антагонисты лейкотриеновых рецепторов

  Пациентам с контролируемым течением БА, принимающих ИГКС, при возникновении симптомов заболевания, индуцированных физической нагрузкой, рекомендуется добавить к терапии один из следующих препаратов – АЛТР, ИГКС- КДБА (в том числе непосредственно перед физической нагрузкой), пероральные β2-агонисты (селективные бета2-адреномиметики), ксантины.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)