Анестезиология-реаниматология - кейс 177 — задача № 177
Женщина 54 лет поступила в онкологический стационар для проведения радикального лечения опухоли переднего средостения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 54 лет поступила в онкологический стационар для проведения радикального лечения опухоли переднего средостения.
Жалобы
на
* слабость мимических и жевательных мышц, мускулатуры шеи, чаще появляющуюся в конце дня или после физической нагрузки;
* быструю утомляемость глаз, диплопию, появляющуюся чаще после чтения;
* охриплость голоса, усиливающуюся после разговора;
* затруднения при глотании;
* периодически возникающее онемение языка, губ, чувство жжения во рту;
* слабость мышц верхних и нижних конечностей;
* быструю утомляемость;
* одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
* Больной себя считает с июня 2018 года, когда появилась слабость мышц лица, жевательных мышц. В течение двух недель симптомы нарастали. Больная с трудом пережевывала твёрдую пищу. Периодически появлялись мышечные подёргивания на руках, судороги на левой руке, напряжение икроножной мышцы.
* Пациентка была госпитализирована и обследована, был поставлен диагноз «генерализованная миастения». С тех пор пациентка постоянно принимает калимин (табл) 60 мг 3 раза/сут. и прозерин (табл.) 15 мг 2 раза в сут. На фоне терапии наблюдался клинический регресс заболевания.
* С августа 2019 года принимаемая пероральная терапия стала неэффективной, известные симптомы возобновились. Было принято решение о тимэктомии. Пациентка госпитализирована в отделение торакальной хирургии.
Анамнез жизни
* Родилась в 1965 году в Томской области вторым ребёнком в семье. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Несколько раз болела пневмонией. В школу пошла с 7 лет. Окончила 10 классов. Окончив институт, устроилась работать на завод измерительных приборов. В 1993 году занялась бизнесом. Проживает в Томске в благоустроенной квартире вместе с мужем и детьми.
* Режима дня и питания придерживается. Курение и употребление алкоголя отрицает.
* Семейный анамнез: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 64 года от инсульта. Отец умер в 79 лет, причина неизвестна. Двое детей здоровы. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, аллергические, психические, нервные и другие заболевания родственников отрицает.
* Кроме того, пациентка в течение последних 8-ти лет страдает сахарным диабетом 2 типа и ожирением. Принимает Сиофор (табл.) 850 мг 2 раза в сутки. А также пациентка наблюдается у флеболога с диагнозом ВБНК. Флебэктомия справа 8 лет назад. Тромбоз глубоких вен голени 3 года назад. Флебэктомия слева 3 года назад. ХВН. В связи с этой сопутствующей патологией принимает Ксарелто 20 мг в сутки.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес=94, рост=161 см. ИМТ=36 (ожирение 2)
Тип телосложения гиперстенический. Положение больной в постели: активное. Сознание: ясное, 15 баллов по шкале Глазго. Лицо лунообразное. Кожа, слизистые оболочки: кожа телесного цвета, тургор сохранён, влажность умеренная, гипергидроз ладоней, волосяной покров соответствует полу, ногти и волосы без особенностей. Подкожно-жировой слой значительно развит в области живота, отёков нет. Температура тела 36,5°С.
Тоны сердца ясные, шумов нет. Ритм правильный, ЧСС 80 в 1 мин, АД 139/80 мм рт. ст. В легких дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Живот мягкий, увеличен за счёт подкожного жирового слоя, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, при пальпации безболезненны. Стул оформленный. 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено, диурез достаточный.
| *Клинический анализ крови* | {nbsp} + 152 + 4,74 + 0,9 + 6,4 + 8 |
| *Биохимический анализ крови* | {nbsp} + 12,5/отр. + 64,0 + 8,1 + 27,0 + 39,0 + 3,4 + 0,08 + 148,4 + 4,68 + 2,4 + 0,28 |
Результаты инструментальных методов обследования
Исследование функции внешнего дыхания
| Показатели | Значения в % |
| ЖЕЛ | 72% |
| ФЖЕЛ | 80% |
| ОФВ1 | 70% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 87% |
| МОС25-75 | 75% |
| ПОС - пиковая объемная форсированная скорость выдоха | 80% |
Эхокардиография
*Заключение*: ЛЖ увеличен. Миокард не утолщен. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. Зон акинезии и гипокинезии не выявлено. Глобальная сократимость умеренно снижена. ЛП увеличено. Аорта не расширена. Стенки уплотнены. Нарушений кровотока не найдено. Створки МК фиброзированы. Регургитация 1 ст. ПЖ не увеличен. ПП не расширено. Трехстворчатый и пульмональный клапаны обычные. Давление в ЛА не повышено.
УЗД вен нижних конечностей
*Заключение:* варикозно-расширенных вен, тромбов - не обнаружено.
ФГДС
Слизистая желудка и 12-перстной кишки – без особенностей.
Результаты инструментальных методов обследования
Кардиовагальный тест
Во время перевода в вертикальное положение возникло снижение ЧСС на 30 ударов/мин. АД уменьшилось с 130/78 до 76/49 мм рт. ст.
Ультразвуковое исследование желудка натощак
УЗ признаки застоя желудочного содержимого
Дополнительная информация
В раннем послеоперационном периоде в отделении ИТР, у пациентки возникли психомоторное возбуждение и ажитация, что потребовало проведения седации дексмедетомидином в дозировке 0,5 мкг/кг*час.
Дополнительная информация
На 3-и сутки послеоперационного периода на фоне снижения адекватности болеутоления пациентка пожаловалась на нехватку воздуха, потливость. Отмечается психомоторное возбуждение, тахипноэ = 30-32 в мин, снижение SpO2 до 92-93%.
Результаты обследования
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием
Эмболия сегментарной артерии S6.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование функции внешнего дыхания; эхокардиографию
- исследование функции внешнего дыхания
Пациентам с НМЗ рекомендуется предоперационная оценка дыхательной функции для определения риска возникновения респираторных осложнений (степень 1 С).
Комментарии: У пациентов со сниженной дыхательной функцией анестетики могут еще больше снижать силу респираторной мускулатуры, усугубляя гиповентиляцию, отхаркивание секрета дыхательных путей, аспирацию, обструктивные и центральные апноэ. Эти состояния могут приводить к нозокомиальным инфекциям, длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), трахеотомии и в ряде случаев – смерти.
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, 2018
(1) - эхокардиографию
Пациенты с НМЗ должны подвергаться тщательной оценке сердечной функции и оптимизации кардиотропной терапии перед анестезией или седацией (степень 1 С).
Кардиомиопатия наблюдается многих НМЗ, что необходимо учитывать при планировании и проведении общей анестезии. Все пациенты со значимой кардиальной дисфункцией имеют ограниченную способность к увеличению сердечного выброса в ответ на стресс. Следовательно, они находятся в группе высокого риска периоперационных побочных эффектов со стороны сердца вследствие отрицательного инотропного эффекта ингаляционных и/или внутривенных анестетиков, вентиляции с положительным давлением, гипоксемии и острой анемии
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кардиовагальный тест; ультразвуковое исследование желудка натощак
- кардиовагальный тест
Кардиальная автономная нейропатия (КАН) - частое осложнение сахарного диабета (20-70%), ассоциированное с повышенным риском периоперационного инфаркта миокарда (безболевой формы), периоперационной гипотензии, аритмии и летального исхода (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A).
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом», 2017. 2.2.1.2. Патология сердечно-сосудистой системы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, 2017
(1) - ультразвуковое исследование желудка натощак
У 30-50% пациентов с сахарным диабетом замедленно опорожнение из желудка, что значительно усиливает риск аспирации желудочного содержимого [59]. Кроме того, гастропарез приводит к постпрандиальной дисрегуляции уровня гликемии и, наоборот, гипергликемия замедляет опорожнение желудка.
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом», 2017. 2.2.1. Оценка специфических осложнений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить за 24 часа до операции
- прекратить за 24 часа до операции
Терапию ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с клиренсом креатинина >30 мл/мин прекращают за 48 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 24 часа при умеренном геморрагическом риске. У пациентов с клиренсом креатинина 30 мл/мин терапию ривароксабаном, апиксабаном прекращают за 48 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 36 часов при умеренном геморрагическом риске (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию». 2018 год. 2.2. Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии при плановых оперативных вмешательствах, рекомендация 14.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника
- ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника
Предоперационный осмотр также должен включать оценку возможной трудной ларингоскопии, масочной вентиляции и интубации трахеи, связанных с анкилозом нижней челюсти, атрофией большой жевательной мышцы и/или другой жевательной мускулатуры, макроглоссией или ограниченной подвижностью шейного отдела позвоночника. При наличии любого из этих состояний, интубация трахеи должна проводиться в соответствии с рекомендациями по трудным дыхательным путям у взрослых или детей.
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. 3.1.1. Предоперационное ведение пациентов с НМЗ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Сочетание системной миастении, СД 2 типа, ВБНК дает основание поставить риск 3 по шкале ASA.
«ASA III - Пациенты с частично компенсированным системным заболеванием, с нарушением функции, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения»
Клинические рекомендации Минздрава России. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фентанил {plus} рокуроний {plus} ропивакаин
- фентанил {plus} рокуроний {plus} ропивакаин
СА и ЭА должны проводиться с использованием сниженных доз и, предпочтительно, препаратами из группы амидов – бупивакаин и ропивакаин.
Сочетание рокурониума бромида с антидотом сугаммадексом позволяет контролировать НМФ пациента даже при миастеническом кризе.
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. Комментарии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: акцелеромиографию
- акцелеромиографию
При НМЗ у пациентов часто имеется вялость различных мышечных групп с неодинаковой чувствительностью к миорелаксантам (МР), поэтому интраоперационный мониторинг, соответствующий Гарвардскому стандарту, должен быть дополнен обязательным контролем НМП [53]. Необычность фармакокинетических характеристик МР, используемых при ОА и миоплегии у пациентов с НМЗ, требует клинического и электрофизиологического контроля НМП методом акцелеромиографии.
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. Комментарии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефуроксиму
- цефуроксиму
В послеоперационный период часто наблюдается слабость орофарингеальных мышц, сохраняется риск угнетения дыхательной функции, аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути с последующим возникновением тяжелой аспирационной пневмонии. Данные симптомы со снижением безопасного порога НМП возможны при курсовом применении, в частности, некоторых антимикробных средств. Эти же препараты не только потенцируют действие МР, при этом еще и усугубляют или проявляют скрытую предшествующую нервномышечную патологию.
Цефалоспорины не усиливают мышечную слабость.
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями», 2018. Комментарии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расслабление мышц ротоглотки
- расслабление мышц ротоглотки
При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки.
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии», 2016. Основные правила седации, таблица 1.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продленная эпидуральная аналгезия (ропивакаин 0,2% мл/час)
- продленная эпидуральная аналгезия (ропивакаин 0,2% мл/час)
Стерно-торакотомия является операцией высокой травматичности, что объясняет вероятность выраженного послеоперационного болевого синдрома. Методом первой линий в лечении послеоперационного болевого синдрома в данном случае является продленная эпидуральная аналгезия.
Ортопедия : национальное руководство / Под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 944 с. - ISBN 978-5-9704-2448-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография (КТ) с контрастированием
- компьютерная томография (КТ) с контрастированием
Рекомендуется незамедлительная диагностика и лечение при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография (КТ) с контрастированием, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью», 2018. 3.1. Консервативная терапия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином, ингаляцию О2
- антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином, ингаляцию О2
Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином.
Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия.
Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.
У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия.
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью», 2018. 3.1. Консервативная терапия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)