Анестезиология-реаниматология - кейс 178 — задача № 178
Мужчина 33 лет доставлен в отделение интенсивной терапии из приемного отделения с диагнозом: Острый деструктивный панкреатит. Панкреонекроз. (К.85.9)
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 33 лет доставлен в отделение интенсивной терапии из приемного отделения с диагнозом: Острый деструктивный панкреатит. Панкреонекроз. (К.85.9)
Жалобы
* на боли в эпигастрии с иррадиацией в спину,
* вздутие живота,
* повышение температуры тела до 39,2ºС,
* общую слабость.
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 10-11 дней, появились после погрешности в еде (прием жирной пищи). Амбулаторно не обследовался, самостоятельно принимал Но-шпа, Кеторол. В связи с усилением болевого синдрома вызвал СМП, был доставлен в приёмное отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ-инфекцию, бруцеллез отрицает;
* Операции: отрицает;
* Аллергологический анамнез: аллергии на ЛС нет;
* Лекарственный анамнез: постоянный прием лекарственных препаратов отрицает;
* Вредные привычки: курит по пачке в день на протяжении 15 лет, алкоголь употребляет “по праздникам”.
Объективный статус
* Жалобы на: боль в эпигастрии с иррадиацией в спину.
* Общее состояние тяжелое, стабильное
* Положение пассивное. Нормостенический тип телосложения. Вес 90 кг, рост 180 см.
* Кожные покровы физиологической окраски, теплые, сухие, периферических отеков нет. Температура тела 38,9ºС
* В сознании, контактен. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет.
* Дыхание свободное, 22/мин, проводится во все отделы легких, ослаблено в нижнебоковых, хрипов нет. SatO2 = 92% при дыхании воздухом.
* Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД = 120/75 мм рт.ст. ЧСС = 88 уд/мин.
* Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, напряжение мышц в верхней половине живота. Болезненный при пальпации в области эпигастрия. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы не выслушиваются. Дважды отмечалась рвота съеденной пищей. Стула не было в течение двух суток. Край печени выступает на 1 см от реберной дуги. Область правого подреберья безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется.
* Мочеиспускание самостоятельное. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Пациент не помнит, когда мочился.
* КТ-исследование брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием. *Заключение:* КТ-картина панкреонекроза поджелудочной железы с формирование жидкостных коллекторов и инфильтрацией парапанкреатической клетчатки по левому типу. Гепатомегалия. Жировой гепатоз.
Лабораторно:
* Общий клинический анализ крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Лейкоциты | 22.4 | х 109 кл/л | 4-9 |
| Гемоглобин | 101 | г/л | 120-140 |
| Гематокрит | 28.7 | % | 39-49 |
| Эритроциты | 3.0 | х 1012 кл/л | 4,3-5,5 |
| Тромбоциты | 388 | х 109 кл/л | 150-400 |
* Биохимический анализ крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Билирубин общий | 14.5 | мкмоль/л | 3,4–17,1 |
| Билирубин прямой | 5.6 | мкмоль/л | до 3,4 |
| Непрямой билирубин | 8,9 | мкмоль/л | до 13,7 |
| Мочевина | 9.1 | млмоль/л | 2,5—8,3 |
| Креатинин | 113 | мкмоль/л | 44-106 |
| АЛТ | 39.8 | Ед/л | 7—41 |
| ACT | 46 | Ед/л | 10—38 |
| Щелочная фосфатаза | 105 | Ед/л | 32-100 |
| Альфа-Амилаза | 34 | Ед/л | 25-125 |
| Белок общий | 79.9 | г/л | 65—85 |
* КЩР (газовый анализатор) на фоне инсуффляции увлажненного О2 (артериальная кровь)
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| К+ | 2,3 | ммоль/л | 3,4-5,3 |
| Na+ | 137 | ммоль/л | 135-146 |
| Cl- | 89 | ммоль/л | 98-106 |
| Glu | 9,7 | ммоль/л | 3,9-5,3 |
| Lac | 3,8 | ммоль/л | 0,5-1,6 |
| pH | 7,433 | 7,36-7,46 | |
| PаCO2 | 49,5 | мм.рт.ст | 36,0-45,0 |
| PO2 | 112 | мм.рт.ст | 83-108 |
| SаO2 | 98 | % | 95,0-99,0 |
| mOsm | 312 | ммоль/кг | 285-295 |
| ABE | 10,2 | ммоль/л | -2,0-3,0 |
| НСО3 | 35,6 | ммоль/л | 21,0-28,0 |
Выполнена ЭКГ:
Выполнена катетеризация v.subclavia dextra. ЦВД = 0 см рт.ст
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипокалиемия
Увеличение правых отделов сердца (cor pulmonale)
Дополнительная информация
Пациенту выполнено дообследование
Коагулограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| АЧТВ | 1,02 | 0,75-1,25 |
| МНО | 1,42 | 0,8-1,2 |
| Фибриноген, г/л | 4,51 | 1,8-4,0 |
Дополнительная информация
Пациенту выполнили непрямое измерение внутрибрюшного давления (ВБД), которое составило 177 мм вод. ст, что соответствует 13 мм.рт.ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипокалиемии
- Гипокалиемии
Гипокалиемия. Инструментальная диагностика.
Изменения на ЭКГ — уплощение зубца Т, появление зубца U, снижение сегмента ST (не более чем в 50% случаев).
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Глава 1.3. Нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса и кислотно-основного обмена.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смешанного метаболического алкалоза и респираторного ацидоза
- смешанного метаболического алкалоза и респираторного ацидоза
Диагностика метаболического алкалоза
* Наиболее важный показатель – содержание НСО3 в сыворотке крови. Значение имеет повышение концентрации анионов бикарбоната в артериальной крови более 25 ммоль/л, в венозной крови – более 30 ммоль/л.
* Увеличение pH.
* РаСО2 нормальное или повышенное, в наиболее тяжелых случаях отмечают снижение данного показателя.
* Гипокалиемия.
* Уменьшение концентрации ионов хлора менее 100 ммоль/л (хлоридозависимый алкалоз). В некоторых случаях содержание ионов CI в сыворотке крови соответствует норме (хлоридорезистентный алкалоз). Лабораторные анализы позволяют различить хлоридозависимый и хлоридорезистентный алкалоз.
* Хлоридозависимый алкалоз обычно обусловлен потерей жидкости и электролитов (ионов H+, Cl-, K+, Mg2+), а также возникает в результате длительной рвоты, назогастральной аспирации, приема диуретиков.
* Хлоридорезистентный алкалоз наблюдают при чрезмерной минералокортикоидной активности, гиперальдостеронизме, использовании глюкокортикоидов и минералокортикоидов, синдроме Иценко-Кушинга.
Повышение PаСO2 при низком уровне pH указывает на развитие первичного дыхательного ацидоза. При остром дыхательном ацидозе происходит сдвиг pH на 0,008 при изменении PаСO2 на 1 мм рт.ст.; при хроническом компенсированном дыхательном ацидозе наблюдают смещение pH на 0,003 при изменении PаСO2 на 1 мм рт.ст.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Глава 1.3. Нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса и кислотно-основного обмена.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: * потерей электролитов и жидкости
* инфузионная
- * потерей электролитов и жидкости
* инфузионнаяРекомендуется продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям. Рекомендуется коррекция гиповолемических нарушений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2015
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стерофундин изотонический
(Na {plus} 145,0 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca {plus} 2,5 ммоль/л; Mg 2{plus} 1,0 ммоль/л; Cl - 127,0 ммоль/л; Ацетат 24,0 ммоль/л; Малат 5,0 ммоль/л;
Осмолярность 304 ммоль/л)
- стерофундин изотонический
(Na {plus} 145,0 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca {plus} 2,5 ммоль/л; Mg 2{plus} 1,0 ммоль/л; Cl - 127,0 ммоль/л; Ацетат 24,0 ммоль/л; Малат 5,0 ммоль/л;
Осмолярность 304 ммоль/л)Сбалансированные кристаллоидные растворы: Стерофундин изотонический, Йоностерил, Рингера лактат (раствор Хартманна), Плазма-Лит 148. Предпочтение следует отдавать буферированным растворам с нормальной осмолярностью.
Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Инфузионная терапия
Оптимальным раствором для внутривенной инфузионной терапии больных острым панкреатитом считается натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингера лактат*) (в России — Стерофундин изотонический*). Инфузионная терапия должна быть goal directed, то есть нацеленной на результат. Скорость введения — 5-10 мл/кг в час. Объем ее, как правило, от 2,5 до 4 л/сут. Инфузионную терапию следует начинать как можно раньше! Проведенные рандомизированные исследования показали, что нормализация АД, ЧСС, темпа мочеиспускания больше 0,5-1,0 мл/кг в час, а также уровня гематокрита (35-44%) является показателем эффективной инфузионной терапии, при этом чрезмерная гемодилюция и регидратация пациента приводили к увеличению частоты септических осложнений.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, С. 636
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,5 - 1,0
- 0,5 - 1,0
Инфузионная терапия
Оптимальным раствором для внутривенной инфузионной терапии больных острым панкреатитом считается натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингера лактат*) (в России — Стерофундин изотонический*). Инфузионная терапия должна быть goal directed, то есть нацеленной на результат. Скорость введения — 5-10 мл/кг в час. Объем ее, как правило, от 2,5 до 4 л/сут. Инфузионную терапию следует начинать как можно раньше! Проведенные рандомизированные исследования показали, что нормализация АД, ЧСС, темпа мочеиспускания больше 0,5-1,0 мл/кг в час, а также уровня гематокрита (35-44%) является показателем эффективной инфузионной терапии, при этом чрезмерная гемодилюция и регидратация пациента приводили к увеличению частоты септических осложнений.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Глава 1.5. Инфузионно-трансфузионная терапия, С.636
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпидуральную аналгезию
- эпидуральную аналгезию
* Рекомендуется интенсивное лечение СКН и ВБГ с назогастральным зондированием для декомпрессии и, при возможности, лучше назогастроинтестинальное зондирование при ЭГДС для раннего энтерального лаважа, нутриционной поддержки и стимуляции кишечника. Уровень убедительности рекомендации «В».
* Рекомендуется выполнение эпидуральной блокады для обезболивания и стимуляции кишечника. Уровень убедительности рекомендации «С».
Острый панкреатит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015
(1)
Эпидуральная аналгезия может применяться в случае неэффективности опиоидных анальгетиков либо необходимости в их частом введении. Также возможно ее применение при парезе кишечника.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Раздел 5.9. Острый панкреатит.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение МНО более 1,5
- увеличение МНО более 1,5
Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии/анестезии в акушерстве:
Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АЧТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5)
Нейроаксиальные методы обезболивания родов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Th6- Th8
- Th6- Th8
Ориентировочные уровни пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства
a| Локализация операционного поля a| Уровень пункции a| Уровень сенсорного блока
a| Грудной отдел пищевода, легкие a| ThIV-ThVI a| ThII-ThVIII
a| Абдоминальный отдел пищевода, желудок a| ThV-ThVII a| ThII-ThXI
a| Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа a| ThVI-ThVIII a| ThIV-ThXII
a| Тощая и подвздошная кишка a| ThVII-ThIX a| ThV-ThXI
a| Слепая и восходящий отдел ободочной кишки a| ThVIII-ThX a| ThVI-ThXII
a| Нисходящий отдел толстой, сигмовидная и прямая кишка a| ThX-ThXII a| ThVIII-LII
a| Перианальная область a| LIII-LV a| LI-SIV
Анестезиология: Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Глава 10. Анестезия в плановой и экстренной абдоминальной и колоректальной хирургии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-28 мг/час, постоянной инфузией
- 12-28 мг/час, постоянной инфузией
Ропивакаин
В лечении острого болевого синдрома используют эпидуральное введение на поясничном уровне в виде болюса 0.2% раствора 10-15 мл; дробные инфузии (в том числе для обезболивания ролов), минимальный интервал между введениями — 30 мин. Длительная инфузия на поясничном уровне (обезболивание родов или лечение послеоперационной боли) — 0,2% раствор в дозе 12-28 мг/ч (6-14 мл/ч). При тенденции к гипотензии дозу снижают.
Анестезиология: Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Глава 7. Клиническая фармакология лекарственных средств.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефоперазон/сульбактам
- цефоперазон/сульбактам
Рекомендуется системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III – IV поколения или фторхинолоны II – III поколения с противопротозойным препаратам с антибактериальной активностью, препараты резерва – карбепенемы). Уровень убедительности рекомендации «С»
Острый панкреатит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015
(1)
(Клинические рекомендации “Острый панкреатит”. Российское общество хирургов. Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. 2019 г. Раздел 3. Лечение)
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Глава 5.9 Острый панкреатит
Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации/ Под ред. С. В. Яковлева, Н. И. Брико, С. В. Сидоренко, Д. Н. Проценко. – М.: Издательство «Перо», 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: как можно раньше
- как можно раньше
* Рекомендуется парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца на 20 – 30 см при невозможности перорального питания). Уровень убедительности рекомендации «В».
Острый панкреатит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015
(1)
Клинические рекомендации “Острый панкреатит”. Российское общество хирургов. Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. 2019 г. Раздел 3. Лечение
* Нутритивная терапия
Пациенты с тяжелым панкреатитом в обязательном порядке должны получать энтеральное питание через зонд (доказано, что назоинтестинальный зонд не имеет никаких преимуществ перед назогастральным. Установку назоинтестинального зонда следует проводить только при выраженном гастростазе. Назначение стандартных питательных смесей, по ряду исследований, более эффективно, чем использование более дорогих полуэлементных аналогов. Доказано, что применение пробиотиков или иммунных смесей не улучшает течение острого панкреатита.
Парентеральное питание может быть введено в комплексную терапию острого панкреатита только как питание второй линии при недостаточном энтеральном питании.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Глава 5.9 Острый панкреатит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: * 12
* 20
- * 12
* 20Компартмент-синдром – стойкое повышение ВБД более 20 мм рт.ст., ассоциирующееся с органной недостаточностью. Внутрибрюшная гипертензия – повышение ВБД более 12 мм рт.ст. Внутрибрюшная гипертензия имеет место у 60-80% пациентов с острым панкреатитом.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, Глава 5.9 Острый панкреатит
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)