Лечебное дело - кейс 73 — задача № 73

Правильный ответ: выраженную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, тошноту, повторную рвоту

• выраженную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, тошноту, повторную рвоту

  Клинические проявления ОХ зависят от патоморфологической картины воспаления ЖП, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.
  
  Развитию острого калькулезного холецистита обычно предшествует приступ желчной колики, спровоцированный употреблением жирной пищи, большим перерывом в еде, тряской ездой и резкими изменениями положения тела. При сборе анамнеза 45-80 % таких пациентов сообщают о наличии в прошлом подобных приступов. Продолжительность колики, приводящая к развитию ОХ, обычно превышает несколько часов. При развитии ОХ боль нарастает, захватывая правое подреберье и эпигастральную область, может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо. Боль по характеру постоянная или схваткообразная, тупая, иногда мучительная. Присоединяются признаки раздражения брюшины - усиление боли при сотрясении брюшной стенки и глубоком вдохе. Возможны рвота, вздутие живота и одышка вследствие вынужденного ограничения глубины вдоха. При пальпации определяются характерные симптомы (Приложение Г1, табл. 1 и 2). Наблюдается лихорадка низких градаций, реже – высокая с ознобом.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: связь появления болей с обильным приемом жирной пищи

• связь появления болей с обильным приемом жирной пищи

  Развитию острого калькулезного холецистита обычно предшествует приступ желчной колики, спровоцированный употреблением жирной пищи, большим перерывом в еде, тряской ездой и резкими изменениями положения тела.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Грекова – Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), симптом Мерфи (введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле)

• Грекова – Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), симптом Мерфи (введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле)

  Приложение Г1. Данные пальпации живота при остром холецистите (в пожилом возрасте, при сахарном диабете, на стадии гангрены ЖП симптомы могут быть стертыми или не определяться)
  
  |Приемы |Данные
  |Пальпация/перкуссия в точке ЖП
  
  |Болезненность - симптом Захарьина Возможно защитное напряжение мышц Выявление увеличенного напряженного ЖП у 25-50% пациентов
  
  |Перкуссия в проекции ЖП на высоте вдоха
  
  |Болезненность - симптом Василенко
  
  |Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле
  
  |Выраженная болезненность (пациент вскрикивает, возможен рефлекторный ларингоспазм) – симптом Мерфи
  
  |Поколачивание ребром ладони по реберной дуге слева и справа
  
  |Выраженная болезненность справа – симптом Ортнера
  
  |Пальпация между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы
  
  |Выраженная болезненность – симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом)
  
  |Оценка симптома Щеткина-Блюмберга
  
  |Положительный в проекции ЖП
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый холецистит

• Острый холецистит

  Критерии установления диагноза:
  
  Диагноз острый холецистит устанавливается на основании следующих данных:
  
  - клинических (боль в правом подреберье);
  - лабораторных (увеличение лейкоцитов крови более 10•109/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм);
  - инструментальных (характерные ультразвуковые признаки ОХ: увеличение размеров ЖП; утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры; наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря в случае острого калькулезного холецистита; наличие перивезикального жидкостного скопления).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эмпиема желчного пузыря

• эмпиема желчного пузыря

  Классификация острого холецистита: +
  III. Осложненный острый холецистит:
  
  * водянка
  
  * эмпиема
  
  * паравезикальный инфильтрат
  
  * паравезикальный абсцесс
  
  * перитонит (неограниченный и распространенный)
  
  * билиодигестивные свищи
  
  * панкреатит
  
  * холангит
  
  * механическая желтуха
  
  * абсцессы печени
  
  * сепсис
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. Классификация острого холецистита
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
  
  (1)

Правильный ответ: тяжелому

• тяжелому

  Таблица 5. Классификация степени тяжести острого холецистита, предложенная Токийским соглашением международной группы хирургов в 2013 г. (TG13), основанная на наличии у пациентов определенных форм (степеней) различной тяжести ОХ [12].
  
  2+|III степень (тяжелая стадия) острого холецистита
  2+|Обусловлена наличием у пациента дисфункции любого из следующих органов / систем:
  |1. Сердечно-сосудистая дисфункция |Гипотония, требующая введения допамина более 5 мкг/кг в мин. или любой дозы норадреналина
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: признаков гиповолемии, выраженной интоксикации, деструктивного холецистита с развитием «острого живота»

• признаков гиповолемии, выраженной интоксикации, деструктивного холецистита с развитием «острого живота»

  Лечение больных острым холециститом следует начинать на догоспитальном этапе. Основная задача скорой медицинской помощи при остром холецистите — экстренная госпитализация больного в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия». Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями пациента и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами. При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструктивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симптом Щёткина-Блюмберга): в/в физиологический раствор 0,9% - 400 мл»
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе. П. 1.4
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
  
  (1)

Правильный ответ: в качестве предоперационной подготовки

• в качестве предоперационной подготовки

  Начальное лечение ОХ осуществляют с помощью инфузионной терапии, антибиотиков и спазмолитиков (АТХ Папаверин и его производные), с мониторингом артериального давления, пульса и темпа диуреза. Следует считаться с тем, что при консервативном лечении ОХ клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание либо прогрессирует, либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки выздоровления. Консервативное лечение ОХ, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста часто затушевывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в ЖП и воспалительных явлений в брюшной полости.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: экстренную госпитализацию больного в хирургическое отделение

• экстренную госпитализацию больного в хирургическое отделение

  Хирургическое лечение пациентам с ОХ рекомендуется выполнять в ранние сроки (до 72 часов) от начала заболевания [61-67].
  
  Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 1)
  
  Комментарий. В настоящее время наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика, при которой вопрос о необходимости операции решается тотчас при установлении диагноза обтурационного или деструктивного холецистита Grade I и Grade II.
  
  Пациентам с ОХ молодого и зрелого возраста, без выраженной сопутствующей патологии, со сроком заболевания не более 3 суток, с отсутствием грубых рубцово-инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря и патологии внепечёночных желчных протоков 19 по данным УЗИ, рекомендуется выполнение холецистэктомии по срочным показаниям.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
  
  (1)
  
  1. Все пациенты с подозрением на ОХ должны быть осмотрены врачом-хирургом.
  
  2. Выявление признаков желчной колики и острого холецистита служит показанием к срочной госпитализации пациентов в хирургическое отделение ближайшей медицинской организации (МО) любого уровня.
  
  3. При неэффективности проводимого консервативного лечения в течение 24-48 часов, показан перевод пациента из МО I уровня в МО II уровня или в межрайонное хирургическое отделение, или где есть возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии и эндоскопического вмешательства на БДС, при необходимости.
  
  4. Пациентов с ОХ среднетяжелой или тяжелой формы необходимо сразу же направлять в хирургические отделения МО II или III уровня. Показания к госпитализации в медицинскую организацию
  
  Показанием к госпитализации пациентов являются клинические и лабораторно-инструментальные признаки ОХ.
  
  (2)

Правильный ответ: ненаркотические и наркотические анальгетики, антибиотики

• ненаркотические и наркотические анальгетики, антибиотики

  «Что делать нельзя: 1. На догоспитальном этапе:
  
  - при подозрении на острый холецистит нельзя применять аналгетики, наркотики и антибиотики для купирования приступа печеночной колики;
  
  - при купировании впервые возникшего приступа нельзя оставлять пациента без рекомендаций амбулаторного обследования с обязательным выполнением УЗИ брюшной»
  
  Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. (РОСМП).
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
  
  (1)

Правильный ответ: 2-3

• 2-3

  Физическая активность после операции по поводу острого холецистита В последующие 6 недель происходит сращение мышц, на фоне чего остается риск образования спаек и грыж.
  
  Категорически запрещается поднимание тяжестей и активные физические нагрузки. В то же время отмечается, что ежедневная ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра в послеобеденное время способствует предотвращению спаек. Прописывается лечебная гимнастика.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковая диагностика

• ультразвуковая диагностика

  Всем пациентам с подозрением на ОХ с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и протоков [22-29].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
  
  (1)