Лечебное дело - кейс 72 — задача № 72
Мужчина, 52 лет обратился к фельдшеру ФАП для осмотра в рамках первого этапа диспансеризации.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 52 лет обратился к фельдшеру ФАП для осмотра в рамках первого этапа диспансеризации.
Жалобы
На периодические давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, боли иррадиируют в левое плечо, сопровождаются общей слабостью. Боли возникают при нагрузках высокой интенсивности (бег по пересеченной местности), стрессовых ситуациях, исчезают в покое или при приеме нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы отмечает в течение последнего года, лечился самостоятельно, по совету знакомых принимал нитроглицерин в момент приступа болей, рибоксин в течении последнего месяца, за медицинской помощью ранее не обращался.
Анамнез жизни
* Рос и развивалась соответственно возрасту, служил в армии
* Работает водителем
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, неосложненный перелом правой большеберцовой кости в 2003 году.
* Наследственность: отец умер в возрасте 78 лет от сердечного приступа, у матери – гипертоническая болезнь
* Вредные привычки: курит более 20 лет, в среднем по 15-20 сигарет в день, потребление алкоголя отрицает.
* Питание нерегулярное, частые командировки, в период командировок часто употребляет в пищу фаст-фуд.
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 184 см, вес 110 кг. ИМТ 32,4 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 17 в минуту. Перкуторно звук на легкими не изменен, при аускультации дыхание везикулярное, выслушиваются единичные сухие хрипы. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 84 в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, перкуторные размеры 10х9х8 см по Курлову, край мягкий, безболезненный. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Физиологические отправления без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий (клинический) анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л | 4,8 | м.4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 35,6 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л | 310 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л | 6,8 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 33 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 5 |
| м. 2-10 |
Исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов
| Показатель | Результат | Норма |
| Холестерин общий | 7,1 | 3,3-5, 8 ммоль/л |
| ЛПНП | 4,4 | <3,2 ммоль/л, < 1,5 ммоль/л у больных высокого риска |
| ЛПВП | 0,8 | >1,2 ммоль/л |
| Триглицериды | 4,3 | менее 1,7 ммоль/л |
Исследование уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации
Креатинин 58 мкмоль/л (N<118 мкмоль/л) +
СКФ 99 мл/ мин/1,73м2 (N>90 мл/ мин/1,73м2 )
Исследование кала на яйца гельминтов
Яйца гельминтов отсутствуют
Уровень общего билирубина
16,1 ммоль/л (N - 8,5-20,5 ммоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ (12 отведений)
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 83 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево.
Эхокардиография
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 9,5 мм. Зоны с нарушенной локальной сократимостью не выявлены. ФВ ЛЖ 62%. Патологических потоков нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: Стенокардия напряжения ФК I. Ожирение 1 степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации; общий (клинический) анализ крови; исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов
- исследование уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК)
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Лабораторные диагностические исследования, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1) - общий (клинический) анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Лабораторные диагностические исследования, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1) - исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ), с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Лабораторные диагностические исследования, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию; регистрацию ЭКГ (12 отведений)
- эхокардиографию
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Инструментальные диагностические исследования, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1) - регистрацию ЭКГ (12 отведений)
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Инструментальные диагностические исследования, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: Стенокардия напряжения ФК I. Ожирение 1 степени
- ИБС: Стенокардия напряжения ФК I. Ожирение 1 степени
Учитывая жалобы пациента, данные анамнеза заболевания – давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, с иррадиацией в левое плечо, возникающие при нагрузках высокой интенсивности, стрессовых ситуациях, исчезающие в покое или при приеме нитроглицерина. +
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
2) вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Жалобы и анамнез, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мужской пол
- мужской пол
Немодифицируемые факторы риска ИБС:
— мужской пол;
— возраст;
— отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет).
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: свежих овощей и фруктов
- свежих овощей и фруктов
Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов.
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Лечение, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитроглицерин
- нитроглицерин
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин)
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Лечение, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролол
- бисопролол
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил** или дилтиазем)
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Лечение, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты
- ацетилсалициловой кислоты
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Лечение, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статинов
- статинов
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Лечение, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Лечение, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" С изменениями и дополнениями от: 2 сентября 2019 г., 2 декабря 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа пациентов с ИБС, особенно у пожилых пациентов для снижения риска ССО и улучшения качества жизни
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, раздел Лечение, 2020 год
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)