Фтизиатрия - кейс 284 — задача № 284

Правильные ответы: клинический анализ крови; 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды; 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии

• клинический анализ крови

  Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)

• 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды

  Проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильные ответы: фибробронхоскопия; внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении; обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях

• фибробронхоскопия

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении

  Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: Казеозная пневмония верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). Туберкулез главного и верхнедолевого бронхов справа, инфильтративная форма. Кровохарканье

• Казеозная пневмония верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). Туберкулез главного и верхнедолевого бронхов справа, инфильтративная форма. Кровохарканье

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * выраженной интоксикации (кашель, озноб, повышение температуры тела до 39 С, быстрая утомляемость, похудание, раздражительность, кровохарканья);
  * микробиологического исследования мокроты методом люминесцентной микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +); посева на жидкую питательную среду – в посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, устойчивость к S, H, R, E;
  * иммунодиагностики туберкулеза - проба с АТР – папула – 5 мм; положительные результаты, свидетельствующие об активности процесса;
  * По данным рентгенологической диагностики - в проекции верхней доли правого легкого лобарное затемнение, неоднородное, негомогенное, преимущественно малой и средней интенсивности, очаговой структуры, с множественными участками просветлений различного размера. В сегментах нижней доли полиморфные очаги бронхогенного обсеменения. Расширение воздушного столба трахеи, резко расширен просвет главного бронха справа.
  * ФБС – инфильтративный туберкулез правого главного верхнедолевого бронха.
  
  Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: рифампицину

• рифампицину

  При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: не менее 5 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/теризидон,
бедаквилин, линезолид, пиразинамид

• не менее 5 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/теризидон,
  бедаквилин, линезолид, пиразинамид

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Больному назначается бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон и препарат из группы фторхинолонов, а также один дополнительный препарат с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  (2)

Правильный ответ: биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов

• биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов

  Перед началом химиотерапии также проводят: анализ крови биохимический общетерапевтический.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Определение содержания в крови билирубина, АЛТ, АСТ, проводимое в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения терапии - 1 раз в 3 мес
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее четырех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  При этом приоритетными препаратами для включения в схемы терапии являются бедаквилин, линезолид, лекарственные препараты группы фторхинолонов, а также рекомендуются к назначению циклосерин или теризидон, деламанид.
  
  (2)

Правильный ответ: _rpoB_

• _rpoB_

  Для _M. tuberculosis_, устойчивых к Р, характерны мутации _rpoB_ гена.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
  
  (1)

Правильный ответ: приобретенная лекарственная устойчивость МБТ

• приобретенная лекарственная устойчивость МБТ

  Даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза.
  
  Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)
  
  I группа ДН - Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму
  
  Приказ Минздрава России от 13 марта 2019 г. №127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза»
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
  
  (1)