Фтизиатрия - кейс 285 — задача № 285
Женщина 36 лет, обратилась в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 36 лет, обратилась в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
Жалобы на общую слабость, снижение аппетита, повышенную потливость, кашель с мокротой, тянущие боли в грудной клетке слева, периодическое повышение температуры до 37,8°С в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последнего месяца, когда появились слабость, потливость, кашель со скудной мокротой, повышение температуры. Лечилась самостоятельно без эффекта, принимала антибиотики и противовоспалительные средства (терафлю, бисептол, азитромицин), отхаркивающие препараты (АЦЦ), жаропонижающие (парацетамол).
На рентгенограмме выявлены изменения в легких, в анализе мокроты методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену обнаружены КУМ. Направлена на консультацию в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Флюорографию органов грудной клетки последний раз проходила 2 года назад, при этом изменений со стороны органов дыхания не было обнаружено.
Туберкулезом ранее не болела. Контакт с больным туберкулезом родственником полгода назад.
Работает продавцом в продуктовом магазине.
Курит по половине пачки сигарет в день.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы нормальной окраски. Слизистые чистые розовые. Рост 175 см. Вес 65 кг. Перкуссия грудной клетки: притупление перкуторного звука в верхних отделах правого легкого. Аускультативно: в легких в верхних отделах справа сухие и единичные влажные хрипы, шум трения плевры в нижних отделах слева. Частота дыхания (ЧД) - 18 в 1 минуту. Артериальное давление (АД) - 135/80 мм рт. ст. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота пульса (ЧП) - 72 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты обследования
Двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия. Посев на жидкие и плотные питательные среды
КУМ обнаружены (1{plus})
Посев на жидкой питательной среде – через 3 недели МБТ обнаружены
Посев на плотной питательной среде – в работе
Двукратное молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
ДНК МБТ обнаружена
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 13 мм
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 155,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 47,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 7,1 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 5,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 117,5 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 32,25 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 274,5 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 20 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 4 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 7 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 23,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 8,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 68,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 3,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 1,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 28 |
Общеклинический анализ мочи
| Показатель | Результат |
| Цвет | соломенно-желтый |
| Плотность | 1012 |
| Белок | не выявлен |
| Сахар | не выявлен |
| Эритроциты | не выявлены |
| Клетки плоского эпителия | 2-3 в поле зрения |
| Лейкоциты | 3-4 в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | не выявлены |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Справа в 1-2 сегменте неоднородная инфильтрация легочной ткани, мелкие участки деструкции. Левый синус запаян, визуализируются косто-диафрагмальные плевральные наложения
СКТ органов грудной клетки
СКТ органов грудной полости: справа в 1-2 сегменте неоднородная инфильтрация с немногочисленными мелкими (до 8 мм) участками деструкции. В левом легком очагово-инфильтративных изменений в нижней доле не выявлено, в нижних отделах косто-диафрагмальные фибриновые наложения
УЗИ плевральной полости
УЗИ плевральной полости: свободная жидкость не определяется, слева регистрируются значительные фибриновые отложения на стенках плевральной полости в нижних отделах, утолщение плевральных листков в нижних отделах слева
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез 1-2 сегмента правого легкого в фазе распада МБТ (+). Левосторонний адгезивный плеврит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам; двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия. Посев на жидкие и плотные питательные среды; диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
- двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1) - двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия. Посев на жидкие и плотные питательные среды
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1) - диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.5.1. Иммунодиагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ плевральной полости; СКТ органов грудной клетки; обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- УЗИ плевральной полости
С целью верификации генеза плеврита в противотуберкулезном учреждении проводится углубленное обследование пациента с применением неинвазивных и инвазивных методов диагностики.
УЗИ плевральной полости для оценки распространенности, характера поражения плевры (свободная или осумкованная жидкость, локальное утолщение плевры) и установления оптимальной точки для проведения плевральной пункции и/или пункционной биопсии плевры.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014г.
(1) - СКТ органов грудной клетки
СКТ органов грудной клетки проводится с целью уточнения характера изменений легких и/или средостения (в том числе перед планируемыми инвазивными вмешательствами) после максимального удаления плеврального выпота.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014г.
(1) - обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой(-ых) проекциях для уточнения объема и локализации поражения плевры, а также для оценки состояния легочной ткани и средостения.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Раздел 5.2. Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез 1-2 сегмента правого легкого в фазе распада МБТ (+). Левосторонний адгезивный плеврит
- Инфильтративный туберкулез 1-2 сегмента правого легкого в фазе распада МБТ (+). Левосторонний адгезивный плеврит
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. Диагноз поставлен на основании выявления в анализе мокроты методом микроскопии КУМ и посева на жидкой питательной среде; положительного результата МГМ, изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза (Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», приложение № 2)
Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
(1)
Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры.
Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза (Приказ Минздрава России от №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», приложение № 2)
Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза.
Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза "
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды): пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов теста лекарственной чувствительности возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 3.1 Химиотерапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводится двукратно
- проводится двукратно
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопический метод обнаружения микобактерий – не менее двух исследований.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин
Рекомендуется для лечения пациентов по I режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из четырех лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида, а также этамбутола или стрептомицина
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 3.1 Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Рекомендуется при лечении пациента по I режиму химиотерапии проводить длительность фазы продолжения – не менее 4 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 3.1. Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: один раз в месяц
- один раз в месяц
Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 600
- 600
Суточная доза изониазида при ежедневном применении составляет 5-10 мг/кг (максимальная доза 600-900 мг в сутки). Вес больной 65 кг.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018г. Приложение 2. Суточные дозы лекарственных препаратов для взрослых
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЛОР-врача
- ЛОР-врача
Перед началом химиотерапии также проводят осмотр ЛОР-врачом и аудиограмма перед назначением аминогликозидов или полипептида
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: через 1,5-2 месяца от начала адекватной химиотерапии
- через 1,5-2 месяца от начала адекватной химиотерапии
Курс физиотерапевтического лечения можно начинать через 1,5-2 месяца от начала адекватной химиотерапии и через 7-10 дней после прекращения накопления экссудата в плевральной полости, когда объем экссудата составляет менее 100 мл.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Раздел 7.3. Физиотерапевтическое лечение
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита, 2014г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)