Фтизиатрия - кейс 286 — задача № 286
Пациент по поводу кровохарканья поступил в стационар, при обследовании выявлены изменения в легких. Консультация фтизиатра и перевод в противотуберкулезный стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент по поводу кровохарканья поступил в стационар, при обследовании выявлены изменения в легких. Консультация фтизиатра и перевод в противотуберкулезный стационар.
Жалобы
Кашель с мокротой, прожилки крови в мокроте, боли в грудной клетке, общую слабость, снижение массы тела на 4 кг за 2 месяца, отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания
В последние месяцы нарастала слабость, снизилась работоспособность. Появилась потливость в ночное время. Появился сухой кашель. Периодически в мокроте стал замечать прожилки крови. В последние дни эпизоды кровохарканья стали учащаться, Температура повысилась до 38°С. Больной вызвал скорую помощь, был доставлен в больницу. Проведена консультация фтизиатра, пациент переведен в противотуберкулезный стационар.
Анамнез жизни
Образование среднее, работал также шофером такси без официального трудоустройства. +
Наблюдается пульмонологом по поводу ХОБЛ, применяет ингаляции с глюкокортикоидами, лечится крайне нерегулярно. В анамнезе употребление наркотических средств. Злоупотребляет алкоголем. Курит более 20 лет. +
Разведен, живет с сожительницей и ее ребенком 6 лет в коммунальной квартире. +
Флюорографическое обследование проходит нерегулярно, предыдущее обследование было более 2 лет назад, на дообследование не вызывали. +
Контакт с больными туберкулезом предполагает в быту.
Объективный статус
Состояние больного относительно удовлетворительное. Астеник. Кожные покровы бледные. Пониженного питания. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Притупление перкуторного тона справа под ключицей, в этой зоне дыхание с жестким оттенком, выслушиваются скудные влажные хрипы. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. пульс 88 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, пальпация умеренно болезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert не выявлена ДНК МБТ
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 6,9 |
| Палочкоядерные, % | 1,0 – 6,0 | 6,0 |
| Сегментоядерные, % | 47,0 – 72,0 | 65,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
В верхней доле правого легкого в 1-2 межреберье определяется участок затемнения легочной ткани средней интенсивности с нечеткими контурами. Ниже – определяются очаговые тени средних размеров с нечеткими контурами, сливного характера. На серии томограмм определяется инфильтрация легочной ткани в S1S2 справа, в зоне которой видны крупные очаговые тени с четкими контурами. В правом корне видны петрификаты. Определяются плевральные наложения в апикальных зонах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы. Диафрагма расположена обычно.
Рекомендовано КТ органов грудной клетки и анализ флюороархива
Компьютерная томография легких и средостения
В правом легком в S1,2 определятся участок консолидации легочной паренхимы неправильной формы с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры за счет наличия в его зоне плотных очаговых образований. В прилежащей легочной ткани по ходу бронхо-сосудистых структур с большим скоплением в кортикальных отделах видны многочисленные очаги в групповом расположении мелких и средних размеров с нечеткими контурами. В левом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких не расширены, увеличенных лимфоузлов не визуализируется. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы бронхов не изменены. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. Жидкости в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия
Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше справа. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Заключение: Катаральный эндобронхит с двух сторон.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S1,2 правого легкого, МБТ-
Дополнительная информация
При контрольном КТ- исследовании после получения пациентом 90 доз определяется положительная динамика в виде рассасывания инфильтративных изменений, частичного рассасывания очаговых теней и уплотнением оставшихся очагов. Бактериовыделение: отсутствие бактериовыделение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам; посев мокроты на МБТ
- определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на МБТ
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография легких и средостения; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы; фибробронхоскопия
- компьютерная томография легких и средостения
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S1,2 правого легкого, МБТ-
- Инфильтративный туберкулез S1,2 правого легкого, МБТ-
Диагноз постановлен на основании выявления патологии при обращении пациента за медицинской помощью по поводу кровохарканья, по данным обзорной рентгенограммы и КТ – исследования органов грудной полости - в правом легком в S1,2 определятся участок консолидации легочной паренхимы неправильной формы с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры за счет наличия в его зоне плотных очаговых образований. В прилежащей легочной ткани по ходу бронхо-сосудистых структур с большим скоплением в кортикальных отделах видны многочисленные очаги в групповом расположении мелких и средних размеров с нечеткими контурами, наличием плевропульмональных тяжей в этой зоне и плевральных наслоений, наличием очагов в легочной ткани ниже и в структуре участка затемнения, наличия следов перенесенного туберкулеза в правом корне (петрификаты), вхождения пациента в группу медицинского риска по туберкулеза (ХОБЛ с применением ИГКС).
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие ХОБЛ
- наличие ХОБЛ
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства" Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
При лекарственной чувствительности возбудителя (режим лекарственно-чувствительного туберкулеза)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 (3 месяцев).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продлена
- продлена
Решением врачебной коммиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена - до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения
- переход на фазу продолжения лечения
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента
- туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента
Рекомендуется санаторный этап для пациентов с туберкулезом, получающих лечение в фазе продолжения при отсутствии противопоказаний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение
(1)
Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)