Торакальная хирургия - кейс 27 — задача № 27
Пациентка П., 74 года, обратилась к участковому терапевту в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка П., 74 года, обратилась к участковому терапевту в поликлинику.
Жалобы
На ноющие тупые боли в правом плече, кашель с мокротой слизистого характера в основном утром, слабость, похудание на 7 кг в течение последних полутора месяцев.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально
* Работала инженером, сейчас на пенсии, профессиональные вредности отрицает
* Перенесенные заболевания и операции: холецистэктомия 35 лет назад
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: курит в течение 60 лет по 20 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает
* Аллергоанамнез: не отягощен
Анамнез жизни
* Боли в правом плече, слабость беспокоят в течение последних полутора месяцев
* Кашель в течение 40 лет с отхождением светлой мокроты по утрам, обострения отмечает 1-2 раза в год
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2°С, ЧДД 18 в минуту, SpO2 96%. ИМТ 23,5 кг/м2. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные. При осмотре - правосторонний миоз, птоз и энофтальм; гипотрофия мышц правой верхней конечности, сила в правой руке снижена. Грудная клетка при осмотре имеет вид неправильного конуса, симметрична. При перкуссии - ясный легочный звук, в правой подключичной области определяется притупление. При аускультации - везикулярное ослабленное дыхание, больше справа в подключичной области, дополнительных дыхательных шумов нет. Пульс ритмичный, правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 76 в мин. АД на обеих руках одинаковое, 128/76 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без особенностей. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 130,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 34,0 |
| Лейкоциты, 109\л | 4,00 - 9,00 | 7,60 |
| Эритроциты, 1012\л | 4,00 - 5,70 | 3,7 |
| Тромбоциты, 109\л | 150,0 - 320,0 | 320,0 |
| Ср. объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 79,0 |
| Ср. содерж. гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 26,0 |
| Ср. конц. гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 300,0 |
| Лимфоциты, 109\л | 1,20 - 3,50 | 2,10 |
| Моноциты, 109\л | 0,10 - 1,00 | 0,1 |
| Нейтрофилы, 109\л | 2,04 - 5,8 | 4,24 |
| Эозинофилы, 109\л | 0,02 - 0,30 | 0,02 |
| Базофилы, 109\л | 0,00 - 0,07 | 0,00 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 64,7 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 52 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормальные значения |
| Количество | 5 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | Нет | нет |
| Цвет | Бесцветный | бесцветный |
| Характер | Слизистый | слизистый |
| Примеси | Нет | нет |
| Консистенция | Вязкая | жидкая |
| Эпителий | 5-6 кл | < 25 кл. |
| Волокна | Нет | нет |
| Лейкоциты | 6-8 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | Нет | нет |
| Эозинофилы | Нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | Нет | нет |
| Спирали Куршмана | Нет | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | Нет | нет |
Анализ крови на ревматоидный фактор
Отрицательно
Определение содержания D-димера в сыворотке крови
D-димер – 100 мкг/л (пороговое значение ≤ 500 мкг/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
*Заключение:* справа в верхней доле правого легкого определяется дополнительное образование с четкими неровными контурами на фоне усиления легочного рисунка. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
Спирометрия с бронхолитической пробой
| Показатель | До пробы с бронхолитиком | После пробы с бронхолитиком | Фактич. | % от должных значений |
| Фактич. | % от должных значений | ФЖЕЛ, л | 2,57 | 81 |
| 2,6 | 82 | ОФВ1, л/с | 2,18 | 80 |
| 2,29 | 84 | ОФВ1/ФЖЕЛ,% | 85 | |
| 88 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак верхушки правого легкого с синдромом Панкоста. Хронический бронхит. ДН0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; клинический анализ крови
- общий анализ мокроты
Необходим для оценки клеточного состава мокроты, скрининга бактериовыделения КУМ, возможного выявления опухолевых клеток
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Лабораторная диагностика, стр. 14) - клинический анализ крови
Рекомендовано выполнять клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты.
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Лабораторная диагностика, стр. 14)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; спирометрию с бронхолитической пробой
- рентгенографию органов грудной клетки
Необходима для визуализации легочных полей при учете респираторных симптомов (кашель, локальные перкуторные и аускультативные изменения), а также общей симптоматики (похудание на 7 кг в течение полутора месяцев, слабость)
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр. 15) - спирометрию с бронхолитической пробой
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при подозрении на ХОБЛ
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких»
(Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2019, стр. 15)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак верхушки правого легкого с синдромом Панкоста. Хронический бронхит. ДН0
- Рак верхушки правого легкого с синдромом Панкоста. Хронический бронхит. ДН0
На основании жалоб (боли в плече с соответствующей стороны, слабость, похудание), объективного статуса (данные осмотра, локальные изменения при перкуссии и аускультации, лабораторных результатов (ускорение СОЭ), инструментальных методов обследования (в верхней доле правого легкого образование с четкими контурами). С учетом хронического кашля с выделением мокроты - хронический бронхит. SpO2 96%, что говорит об отсутствии ДН у пациента при осмотре.
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, стр. 13-15)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, ХОБЛ
- туберкулезом, ХОБЛ
Хронический кашель с выделением мокроты, большой стаж курения характерны как для хронической обструктивной болезни легких, так и для хронического бронхита. Определение локализации процесса в верхней доле, общие и респираторные симптомы характерны также и для туберкулеза
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, стр. 13)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: онкологом, торакальным хирургом
- онкологом, торакальным хирургом
Для уточнения диагноза, морфологической верификации, стадирования и выбора дальнейшей лечебной тактики
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Иная диагностика, стр. 18)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бернара-Горнера
- Бернара-Горнера
При периферическом раке верхушки лёгкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Физикальное обследование, стр. 14)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неоадьювантная лучевая терапия + хирургическое лечение
- неоадьювантная лучевая терапия + хирургическое лечение
Неоадьювантная лучевая терапия (возможно в сочетании с химиотерапией) может быть применена у отобранных (опухоль верхушки легкого с синдромом Панкоста) больных НМРЛ IIIB (N0-1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных мелкоклеточным раком легкого
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана в отделение торакальной хирургии
- показана в отделение торакальной хирургии
Для уточнения диагноза, морфологической верификации, стадирования и выбора дальнейшей лечебной тактики
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Иная диагностика, стр. 18)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шейные и надключичные
- шейные и надключичные
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию шейно-надключичных зон
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Физикальное обследование, стр. 14)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака легкого: наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения.
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Профилактика и диспансерное наблюдение, стр.39)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценки эффективности проводимой терапии
- оценки эффективности проводимой терапии
Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения.
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Диагностика, Иная диагностика, стр. 18)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-25%
- 20-25%
5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%
Клинические рекомендации «Рак легкого»
(Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Рак легкого", 2018 год, Раздел Лечение, стр. 19)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)