Анестезиология-реаниматология - кейс 93 — задача № 93

Правильные ответы: ропивакаина 0,75% в дозе до 225 мг; бупивакаина 0,5% в дозе до 150 мг; левобупивакаина 0,25% - 0,5% в дозе до 150 мг

• ропивакаина 0,75% в дозе до 225 мг

  Таблица. Дозировки препаратов для регионарной анестезии (на основании инструкций)
  
  a| Применение 2+a| Лидокаин 2+a| Ропивакаин 2+a| Бупивакаин 2+a| Левобупивакаин 2+^a| Артикаин
  
  a|
  
  a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг)
  
  a| Проводниковая анестезия a| 10 a| 300-400 a| 5-7,5 a| 225 a| 5 a| 50-150 a| 2,5-7,5 a| 50-150 a| 10-20 a| 100-300
  
  {nbsp}
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017 г.
  
  (1)

• бупивакаина 0,5% в дозе до 150 мг

  Таблица. Дозировки препаратов для регионарной анестезии (на основании инструкций)
  
  a| Применение 2+a| Лидокаин 2+a| Ропивакаин 2+a| Бупивакаин 2+a| Левобупивакаин 2+^a| Артикаин
  
  a|
  
  a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг)
  
  a| Проводниковая анестезия a| 10 a| 300-400 a| 5-7,5 a| 225 a| 5 a| 50-150 a| 2,5-7,5 a| 50-150 a| 10-20 a| 100-300
  
  {nbsp}
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017 г.
  
  (1)

• левобупивакаина 0,25% - 0,5% в дозе до 150 мг

  Таблица. Дозировки препаратов для регионарной анестезии (на основании инструкций)
  
  a| Применение 2+a| Лидокаин 2+a| Ропивакаин 2+a| Бупивакаин 2+a| Левобупивакаин 2+^a| Артикаин
  
  a|
  
  a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг) a| Конц. мг/мл a| Доза (мг)
  
  a| Проводниковая анестезия a| 10 a| 300-400 a| 5-7,5 a| 225 a| 5 a| 50-150 a| 2,5-7,5 a| 50-150 a| 10-20 a| 100-300
  
  {nbsp}
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: системной токсичности местных анестетиков

• системной токсичности местных анестетиков

  Системная токсичность местным анестетиком может проявляться нейротоксическим или кардиотоксическим действием, или же их сочетанием. Классическое описание клиники системной токсичности включает легкую степень, которая проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка, шумом в ушах, металлическим привкусом во рту, беспокойством, дрожью, чувством страха, фасцикуляцией мышц, рвотой, потерей ориентации. При средней степени тяжести отмечается нарушение речи, оцепенение, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, спутанность сознания, дрожь, моторное возбуждение, тонико-клонические судороги, широкие зрачки, ускоренное дыхание, при тяжелой степени токсичности — рвота, паралич сфинктеров, снижение тонуса мышц, утрата сознания, гипотензия, брадикардия, периодическое дыхание, остановка дыхания, кома, смерть (табл. 1). Степень проявления системной токсичности напрямую зависит от концентрации анестетика в плазме крови: так, при содержании лидокаина на уровне 3–6 мкг/мл возникают субъективные жалобы пациента, при 8–12 мкг/мл — судороги и утрата сознания, при 20 мкг/мл — останавливается дыхание, 26 мкг/мл — остановка сердца (табл.2). Анализ 93 случаев системной токсичности показал, что в 60% клиническая картина соответствует классической, в 30,3% случаев системная токсичность проявлялась только признаками нейротоксичности, а у 9,7% пациентов только кардиотоксичности.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мидазолам 0,05-0,1

• мидазолам 0,05-0,1

  При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины. Использование пропофола или натрия тиопентала, обладающих кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать токсические эффекты, и рекомендуется только в случае недоступности бензодиазепинов.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: поддерживать гемодинамику низкими дозами адреналина в/в, болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции

• поддерживать гемодинамику низкими дозами адреналина в/в, болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции

  Поддержку гемодинамики нужно проводить низкими дозами адреналина в/в; болюс адреналина должен быть ограничен 5-10 мкг/кг, чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции.
  
  Электроимульсную терапию проводят при фибрилляции.
  
  Следует избегать использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или лидокаина.
  
  Уровень убедительности доказательства – А.
  
  Качество доказательств и сила рекомендации – IIa.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017 г.
  
  (1)

Правильный ответ: непрямого массажа сердца

• непрямого массажа сердца

  При остановке кровообращения
  
  Начните СЛР в соответствии со стандартными протоколами. Проводите терапию нарушений ритма с использованием стандартных протоколов, помня о том, что аритмия может быть рефрактерной к терапии. Введите внутривенно жировую эмульсию по протоколу «липидного спасения». Продолжайте СЛР во время введения эмульсии.
  
  Помните: при остановке кровообращения вследствие токсичности местных анестетиков восстановление сердечной деятельности может занять более одного часа!
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)
  
  Расширенные реанимационные мероприятия.
  
  Начальная часть алгоритма расширенных реанимационных мероприятий аналогично алгоритму базовой реанимации:
  
  * Диагностика остановки кровообращения
  
  * Вызов помощи
  
  * Начало компрессий грудной клетки
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 36

Правильный ответ: 20% жировой эмульсии (интралипид, липофундин)

• 20% жировой эмульсии (интралипид, липофундин)

  Применение жировой эмульсии в ходе проведения сердечно-легочной реанимации при остановке кровообращения, вызванной системной токсичностью местными анестетиками (1 B).
  
  Для интенсивной терапии используют 20% раствор жировой эмульсии. Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
  
  Уровень убедительности доказательства – А.
  
  Качество доказательств и сила рекомендации – IIa.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: в/в болюса 1,5 мл/кг, далее непрерывная инфузия 0,25 мл/кг/мин

• в/в болюса 1,5 мл/кг, далее непрерывная инфузия 0,25 мл/кг/мин

  Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»)
  
  Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
  
  Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
  
  Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
  
  Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
  
  Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
  
  Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: в/в болюсно 1,5 мл/кг дважды с интервалом 5 минут, увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин

• в/в болюсно 1,5 мл/кг дважды с интервалом 5 минут, увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин

  Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»).
  
  Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
  
  Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
  
  Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
  
  Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
  
  Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
  
  Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: через 10 минут после полной стабилизации гемодинамики или при достижении максимальной суточной дозы 10 мг/кг

• через 10 минут после полной стабилизации гемодинамики или при достижении максимальной суточной дозы 10 мг/кг

  Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»)
  
  Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
  
  Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
  
  Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
  
  Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
  
  Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
  
  Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 10 мл/кг.
  
  Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
  
  (1)

Правильный ответ: бупивакаин

• бупивакаин

  Бупивакаин — МА амиднои группы, в 4 раза активнее лидокаина, отличается продолжительным действием, длинным латентным периодом и высокой токсичностью (особенно кардиотоксичностью). Сенсорный блок значительно более выражен и длителен, чем моторный. В практике СУБА бупивакаин считают препаратом выбора. Применяют для всех вариантов проводниковой и ИНФА.
  
  Противопоказаниями являются: гиперчувствительность, внутривенная регионарная анестезия, выраженные гиповолемия и артериальная гипотензия, АВ-блокада Н-Ш степени, брадиаритмия, заболевания ЦНС.
  
  Побочные и токсические эффекты проявляются обычно головной болью, нарушениями зрения, тошнотой и рвотой, онемением языка, головокружением и слабостью. Препарат более кардиотоксичен. чем другие МА (возможны АВ-блокада, желудочковые аритмии, в том числе фибрилляция желудочков и остановка сердца), поэтому при его использовании следует неоднократно выполнять аспирационные пробы. Опасно применять у больных, получающих [3-адреноблокаторы и другие антиаритмические средства, ингибиторы моноаминоксидазы, а также антикоагулянты (при ЭА и СУБА).
  
  Анестезиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015, с. 182

Правильный ответ: оказания помощи детям

• оказания помощи детям

  Реанимационные мероприятия в педиатрии.
  
  Базовую реанимацию необходимо начинать с пяти искусственных вдохов
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 47

Правильный ответ: проводить ИВЛ в параметрах гипервентиляции (поддержание PаCO2 на уровне 20-30 мм рт. ст.), целевой уровень SaO2>92%

• проводить ИВЛ в параметрах гипервентиляции (поддержание PаCO2 на уровне 20-30 мм рт. ст.), целевой уровень SaO2>92%

  Алгоритм лечения пациентов в постреанимационном периоде.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 45