Анестезиология-реаниматология - кейс 94 — задача № 94

Правильный ответ: атракурия безилат (тракриум)

• атракурия безилат (тракриум)

  Полагают, что они с препараты бензилизохинолинового ряда с большей вероятностью, чем аминостероиды, вызывают выброс гистамина, хотя это в основном относится к атракурию. Более качественный цисатракурий (смесь цис-изомеров, доля спонтанной биодеградации 80%) успешно применяют и при отягощённом аллергологическом анамнезе.
  
  Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
  
  (1)

Правильный ответ: анафилактического шока

• анафилактического шока

  Вероятность анафилаксии высока при 1 из следующих 3 критериев:
  
  1) Внезапное начало (от минут до нескольких часов) и быстрое прогрессирование симптомов (с вовлечением кожных покровов и слизистых - гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк) в сочетании как минимум с одним из нижеперечисленных:
  
  * респираторные нарушения (например, одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксемия)
  * снижение АД или связанных с ним симптомов (например, гипотензия (коллапс), синкопе)
  
  2) Два или более из следующих признаков, которые возникают очень быстро после воздействия вероятного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):
  
  * вовлечение кожных покровов и слизистых - гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк. респираторные нарушения (например, одышка, хрипы-бронхоспазм, стридор, гипоксемия)
  * снижение АД или связанных с ним симптомов (например, гипотензия (коллапс), синкопе)
  * стойкие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, судорожная боль в животе, тошнота, рвота)
  
  3) Снижение АД после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):
  
  * младенцы и дети: низкое систолическое АД (специфичное по возрасту***) или более 30% снижения систолического АД
  * взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от исходного.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: инфузионную терапию

• инфузионную терапию

  Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:
  
  1) Прекратить введение триггерного препарата.
  
  2) Позвать на помощь.
  
  3) Введение эпинефрина внутримышечно.
  
  4) Поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног.
  
  5) Дополнительный кислород (поток – 10-15 л/мин) или если пациент интубирован FiO2 = 60-100% до достижения целевого SpO2>90-92%
  
  6) Инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов).
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: * развести 0,9% раствором NaCl до 10 мл

* 1-2 мл (100-200 мкг) внутривенно

• * развести 0,9% раствором NaCl до 10 мл
  
  * 1-2 мл (100-200 мкг) внутривенно

  Внутривенные болюсы эпинефрина. Необходимо разведение эпинефрина до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл физиологического раствора). Возможен риск передозировки, так как при данном разведении при 2 степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока – максимальная разовая доза 20 мкг (0,2 мл). В зависимости от природы анафилаксии/анафилактического шока – повтор болюса через 1 – 2 мин.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: стерофундина изотонического (Na{plus} 145 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca2+ 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

• стерофундина изотонического (Na{plus} 145 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca2+ 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

  Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:
  
  1) Прекратить введение триггерного препарата.
  
  2) Позвать на помощь.
  
  3) Введение эпинефрина внутримышечно.
  
  4) Поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног.
  
  5) Дополнительный кислород (поток – 10-15 л/мин) или если пациент интубирован FiO2 = 60-100% до достижения целевого SpO2>90-92%
  
  6) Инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов).
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: удалить ларингеальную маску, выполнить интубацию трахеи и продолжить ИВЛ

• удалить ларингеальную маску, выполнить интубацию трахеи и продолжить ИВЛ

  Диагностика и лечение анафилаксии/анафилактического шока по системе ABCDE (расширенный алгоритм в условиях стационара):
  
  * А – аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (>10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах – показана немедленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях – коникотомия.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: острого респираторного ацидоза, сопутствующего метаболического ацидоза

• острого респираторного ацидоза, сопутствующего метаболического ацидоза

  Повышение РаСО2 при низком уровне pH указывает на развитие первичного дыхательного ацидоза. При остром дыхательном ацидозе происходит сдвиг pH на 0,008 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.; при хроническом компенсированном дыхательном ацидозе наблюдают смещение pH на 0,003 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.
  
  Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
  
  (1)

Правильный ответ: сальбутамол ингаляционно через небулайзер

• сальбутамол ингаляционно через небулайзер

  Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2.5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 минут).
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в/в: Ранитидин 50 мг

• блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в/в: Ранитидин 50 мг

  Глюкокортикоиды. Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии/анафилактического шока, так как они не влияют на исход острой анафилаксии/анафилактического шока, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24–72 ч после начальных симптомов, начало действия занимает несколько часов. Применяются гидрокортизон 200 мг или метилпреднизолон 1-2 мг/кг/сутки. Длительность терапии – 1-2 суток.
  
  Препараты с бронходилатирующим действием. Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2.5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 минут).
  
  Блокаторы Н1-гистаминовыхрецепторов. Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии/анафилактического шока из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и ронхоконстрикцию. Препаратами выбора являются – дифенгидрамин (для внутривенного введения) и цетиризин (для перорального введения). Возможно применение хлоропирамина. Начало действия антигистаминных препаратов – 30-40 мин, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/ анафилактического шока. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25-50 мг.
  
  Блокаторы Н2-гистаминовыхрецепторов. Ранитидин рекомендуется вводить медленно (не менее 5 минут) на 20 мл 5% глюкозы. Дозы препаратов для интенсивной терапии анафилаксии/анафилактического шока указаны.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: анализ крови на сывороточную триптазу

• анализ крови на сывороточную триптазу

  Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на сывороточную триптазу (через 1 –4 ч после возникновения анафилактической реакции).
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,1% ; Внутримышечно ; 500 мкг (0,5 мл)

• 0,1% ; Внутримышечно ; 500 мкг (0,5 мл)

  Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации - 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно послеразвития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5-15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: передней или латеральной части бедра, не снимая одежды

• передней или латеральной части бедра, не снимая одежды

  Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации - 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно после развития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5-15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)