Генетика - кейс 95 — задача № 95

Правильный ответ: хромосомной патологии

• хромосомной патологии

  Комментарии: Обнаруженные у ребёнка дефект межжелудочковой перегородки и дефект межпредсердной перегородки являются одними из самых частых врождённых пороков сердца, на долю которых приходится до 35-40% случаев ВПС (28,1% и до 10,3% соответственно (по Берман Е., Воган В.К.,1993); по другим данным ДМПП составляет около 30% всех врождённых пороков сердца). +
  Врожденные пороки сердца входят в комплекс врожденных пороков развития при большинстве форм хромосомных синдромов. Частота и спектр их вариабельны даже в пределах одной формы патологии. +
  Суммарная частота выявления хромосомных аберраций у живорожденных младенцев с пороками сердца варьирует от 5 до 13 процентов. +
  Таким образом, наличие лицевых микроаномалий в сочетании с врождённым пороком сердца и расщелиной нёба позволяет предположить хромосомную патологию.
  
  Внутренние болезни: в 2-х томах. Учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Ю.М. Белозеров Детская кардиология. - М., - «МЕДпресс-информ», 2004. – 598 с., стр. 57-58

Правильные ответы: ЭХО-КГ; биохимический анализ крови; УЗИ брюшной полости и почек

• ЭХО-КГ

  Комментарии: Согласно анамнезу у ребёнка был обнаружен врождённый порок сердца. Для уточнения типа врождённого порока сердца необходимы данные ЭХО-КГ, проведённого до операции. При некоторых хромосомных нарушениях можно выделить определённый спектр наиболее характерных врождённых пороков сердца.
  
  Ю.М. Белозеров Детская кардиология. - М., - «МЕДпресс-информ», 2004. – 598 с., стр. 57-58

• биохимический анализ крови

  Комментарии: Наиболее частыми синдромами сопровождающимися врождёнными пороками сердца являются синдромы Дауна (1:500-700), синдром делеции 22q11.2 (1:4000) и синдром Вильямса (1:7500 – 10000). Последние два синдрома характеризуются специфическим нарушением обмена кальция: при синдроме Вильямса – гиперкальциемия, при синдроме делеции 22q11.2 (в т.ч. синдроме Ди Джорджи) – гипокальциемия, что можно использовать в качестве дифференциальной диагностики. Также нарушение обмена кальция в сочетании с микроаномалиями и врождённым пороком сердца является показанием для исключения соответствующего синдрома молекулярно-цитогенетическими методами.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома Вильямса, 2017, Эпидемиология, стр. 3
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ВИЛЬЯМСА. 2017 г.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома делеции 22-й хромосомы у детей, 2015 г.
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению синдрома делеции 22 й хромосомы у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015г.
  
  (1)
  
  Проект клинических рекомендаций. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018г., стр.10-11
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: Популяционная частота: 1:10000
  
  Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник. 3-е изд., перераб. и дополн. М.:Т-во научных изданий КМК; Авторская академия.2007. 448 с., 236 ил. - с.54-55;
  
  https://omim.org/clinicalSynopsis/194050
  
  https://omim.org/clinicalSynopsis/188400

• УЗИ брюшной полости и почек

  Комментарии: У ребёнка с микроаномалиями развития и врождённым пороком сердца подозревается в первую очередь хромосомная патология, которая, как правило, сопровождается не только множественными микроаномалиями, но и множественными пороками развития внутренних органов.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 936 с. (Глава 22, стр. 565, 568). ISBN 978-5-9704-2231-1
  
  (1)

Правильный ответ: стандартное цитогенетическое исследование

• стандартное цитогенетическое исследование

  Комментарии: Клинические показания для постнатального исследования конститутивного кариотипа (периферическая кровь, фибробласты)
  
  У пациента:
  
  * Множественные врожденные пороки развития
  
  * Множественные микроаномалии развития
  
  * Низкий вес при рождении
  
  * Умственная отсталость, отставание в психомоторном развитии
  
  * Выраженные отклонения в росте (низкий рост, высокий рост) и размерах головы (микроцефалия, макроцефалия)
  
  * Отставание в физическом и половом развитии
  
  Кузнецова Т.В., Шилова Н.В., Творогова М.Г., Харченко Т.В., Лебедев И.Н., Антоненко В.Г. Практические рекомендации по обеспечению качества и надежности цитогенетических исследований. _Медицинская генетика _2019; 18(5): 3-27 (стр. 23).
  
  Комментарии: …основные показания для проведения цитогенетической диагностики………
  
  * Существование у ребёнка множественных врождённых пороков развития.
  
  * Задержка умственного и физического развития ребенка;
  
  * Подозрение на хромосомную болезнь на основании клинических симптомов.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 936 с. (Глава 17. стр. 453). ISBN 978-5-9704-2231-1
  
  (1)

Правильный ответ: хромосомная этиология не исключена

• хромосомная этиология не исключена

  Комментарии: Стандартное цитогенетическое исследование обеспечивает эффективную диагностику числовых аномалий хромосом и ряда структурных аберраций. Однако метод не позволяет определять происхождение маркерных и сверхчисленных хромосом в кариотипе, идентифицировать сложные хромосомные транслокации, а также диагностировать микроделеционные и микродупликационные синдромы. Это обусловлено разрешающей возможностью световой микроскопии: стандартное цитогенетическое исследование позволяет идентифицировать 250-400 сегментов (бэндов) на гаплоидный геном. Соответственно 1 бэнд включает 5-10 млн.п.о., а микроделеционные и микродупликационные синдромы как правило обусловлены делецией/дупликацией размер которой менее 5 млн.п.о.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 936 с. (Глава 17, стр. 458, 568). ISBN 978-5-9704-2231-1
  
  (1)

Правильный ответ: хромосомный микроматричный анализ (array-CGH)

• хромосомный микроматричный анализ (array-CGH)

  Комментарии: Хромосомная этиология ряда дисморфических нарушений и пороков развития связана со скрытыми хромосомными перестройками, например, с субхромосомными делециями, которые обычно не обнаруживают при стандартном цитогенетическом исследовании. Все эти типы хромосомных аберраций можно диагностировать при использовании CGH, особенно на платформе микрочипов.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 936 с. (Глава 17, стр. 474). ISBN 978-5-9704-2231-1
  
  (1)

Правильный ответ: arr[hg19] 22q11.21q11.21(18894865-21808980)x1

• arr[hg19] 22q11.21q11.21(18894865-21808980)x1

  Комментарии: Наиболее частыми синдромами сопровождающимися врождёнными пороками сердца являются синдромы Дауна (1:500-700), синдром делеции 22q11.2 (1:4000) и синдром Вильямса (1:7500 – 10000). Сочетание врождённого порока сердца с характерными микроаномалиями и аномалиями развития иных органов и систем является показанием для исключения соответствующего синдрома молекулярно-цитогенетическими методами.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома Вильямса, 2017, Эпидемиология, стр. 3
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ВИЛЬЯМСА. 2017 г.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома делеции 22-й хромосомы у детей, 2015 г.
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению синдрома делеции 22 й хромосомы у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015г.
  
  (1)
  
  Проект клинических рекомендаций. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018г., стр.10-11
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018 г.
  
  Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник. 3-е изд., перераб. и дополн. М.:Т-во научных изданий КМК; Авторская академия.2007, 448 с., 236 ил. - с.54-55;
  
  https://omim.org/clinicalSynopsis/194050
  
  https://omim.org/clinicalSynopsis/188400
  
  Комментарии: У 85-90% процентов больных с синдромом делеции 22q11.2 выявляют делецию протяжённостью около 3Mb; у 8% - 1,5 Мб, у 2% - 2 Mb.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома делеции 22-й хромосомы у детей, 2015 г.
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению синдрома делеции 22 й хромосомы у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015г.
  
  (2)
  
  https://omim.org/entry/188400
  
  Emanuel, B.S. Molecular mechanisms and diagnosis of chromosome 22q11.2 rearrangements /B.S. Emanuel // Dev. Disabil. Res. Rev. – 2008. – Vol. 14(1). – P. 11-18
  
  Проект клинических рекомендаций. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018г., стр.8
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018 г.
  
  (1)
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 936 с. (Глава 17, рис. 22-35). ISBN 978-5-9704-2231-1
  
  (1)

Правильный ответ: необходимости исследования последовательности гена _TBX_ _1_ методом прямого секвенирования по Сенгеру

• необходимости исследования последовательности гена _TBX_ _1_ методом прямого секвенирования по Сенгеру

  Комментарии:
  
  Ген _TBX_ _1_ (а именно его гаплонедостаточность) играет основную роль в формировании фенотипа пациентов с синдромом делеции 21q11.2.
  
  Пациентам с отрицательным результатом при использовании методов FISH-гибридизации, хромосомного микроматричного анализа (ХМА) или сравнительной геномной гибридизации (aCGH) с целью верификации генетического дефекта показано исследование последовательности гена _TBX_ _1_ методом прямого секвенирования по Сенгеру.
  
  Ген включает 13 эконов, что позволяет его исследовать как методом прямого секвенирования по Сенгеру c целью поиска точковых мутаций, так и методом MLPA с целью поиска делеций и дупликаций в этом гене.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома делеции 22-й хромосомы у детей, 2015 г.
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению синдрома делеции 22 й хромосомы у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015г.
  
  (1)
  
  Проект клинических рекомендаций. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018г., стр.16
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018 г.
  
  (1)
  
  https://omim.org/entry/188400

Правильный ответ: поставить диагноз синдром делеции 22q11.2

• поставить диагноз синдром делеции 22q11.2

  Комментарии:
  
  Ген _TBX_ _1_(а именно его гаплонедостаточность) играет основную роль в формировании фенотипа пациентов с синдромом делеции 21q11.2.
  
  Пациентам с отрицательным результатом при использовании методов FISH-гибридизации, хромосомного микроматричного анализа (ХМА) или сравнительной геномной гибридизации (aCGH) с целью верификации генетического дефекта показано исследование последовательности гена _TBX_ _1_ методом прямого секвенирования по Сенгеру.
  
  Ген включает 13 эконов, что позволяет его исследовать как методом прямого секвенирования по Сенгеру c целью поиска точковых мутаций, так и методом MLPA с целью поиска делеций и дупликаций в этом гене.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома делеции 22-й хромосомы у детей, 2015 г.
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению синдрома делеции 22 й хромосомы у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015г.
  
  (1)
  
  Проект клинических рекомендаций. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018г., стр.16
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  https://omim.org/entry/188400

Правильный ответ: необходимо методом Сенгера

• необходимо методом Сенгера

  Комментарии: Учитывая, что проявления синдрома микроделеции 22q11.2 обусловлено гаплонедостаточностью гена _TBX_ _1_, аутосомно-доминантное наследование состояний, обусловленных мутациями в этом гене, и значительный внутрисемейный клинический полиморфизм этого синдрома, с целью подтверждения патогенности мутации и установления её происхождения для последующей оценки генетического риска в семье рекомендуется обследование обоих родителей ребёнка с синдромом делеции 22q11.2.
  
  Проект клинических рекомендаций. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018г., стр.8
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018 г.
  
  (1)
  
  Статья: Антоненко В.Г., Котлукова Н.П., Козлова Ю.О., Золотухина Т.В.. Рекомендации по выявлению и ведению пациентов с синдромом делеции 22q11.2. Педиатрия. 2015; 94 4.-С. 63-68.
  
  https://pediatriajournal.ru/files/upload/mags/347/2015_4_4356.pdf

Правильный ответ: 50

• 50

  Комментарии: Учитывая, что проявления синдрома микроделеции 22q11.2 обусловлено гаплонедостаточностью гена _TBX_ _1,_ и аутосомно-доминантное наследование состояний, обусловленных мутациями в этом гене, риск рождения больного ребёнка с синдромом делеции 22q11.2 составляет 50%.
  
  Антоненко В.Г., Котлукова Н.П., Козлова Ю.О., Золотухина Т.В.. Рекомендации по выявлению и ведению пациентов с синдромом делеции 22q11.2. Педиатрия. 2015; 94 4.-С. 63-68.
  
  https://omim.org/entry/188400
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома делеции 22-й хромосомы у детей, 2015 г.
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению синдрома делеции 22 й хромосомы у детей. Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 2015г.
  
  (1)
  
  Проект клинических рекомендаций. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018г., стр.22
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи)), 2018 г.
  
  (1)
  
  Комментарий: При аутосомно-доминантном типе наследования болезнь развивается при наличии мутаций в гетеро- и гомозиготном состоянии. В соответствии с этим у поражённого родителя-гетерозиготы риск рождения больного ребёнка составляет 50%, …...
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил.; стр. 442, 585

Правильный ответ: биохимический и ультразвуковой скрининг в первом триместре и инвазивную пренатальную диагностику на наличие мутации в гене _TBX_ _1_ и частые хромосомные аномалии

• биохимический и ультразвуковой скрининг в первом триместре и инвазивную пренатальную диагностику на наличие мутации в гене _TBX_ _1_ и частые хромосомные аномалии

  Комментарии: Обнаружение у матери ребёнка мутация в гене _TBX_ _1_, аналогичной обнаруженной мутации у ребёнка, и риск рождения ребёнка с синдромом делеции 22q11.2 50% (высокий) являются показанием к проведению инвазивной пренатальной диагностики.
  
  Комментарии:
  
  Пренатальная (дородовая) диагностика является по сути частью третьего этапа медико-генетического консультирования и не является обязательной; представляет собой один из основных подходов, позволяющих выявить генотипы, определяющие высокий риск развития заболевания у будущего ребёнка, и включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение появления больного ребёнка в семье.
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 573 – 574
  
  Комментарии:
  
  Преимплантационная диагностика является вторым подходом, позволяющим выявить генотипы, определяющие высокий риск развития заболевания у будущего ребёнка.
  
  Преимуществом является отсутствие необходимости искусственного прерывания беременности при обнаружении наследственной патологии у эмбриона.
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 573 – 577
  
  Комментарии: Биохимический и ультразвуковой скрининг в I триместре (пренатальный скрининг беременных I триместра), ультразвуковой скрининг во II триместре - являются обязательными для каждой женщины при наступлении беременности.
  
  ПРИКАЗ от 20 октября 2020 года N 1130н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

Правильный ответ: 1

• 1

  Комментарии: Лицевые аномалии в той или иной степени выраженности выявляются практически у всех пациентов, функциональная небная недостаточность, обусловливающая носовой оттенок голоса – у более чем 90% пациентов (по некоторым другим авторам более 70%), тогда как ВПС встречаются у 75-80% процентов пациентов, а остальные нарушения с частотой в диапазоне 1 - 30 - 40% (тяжёлый иммнодефицит – 1% случаев, гипертиреоидизм не более 5%, гипокальциемия как правило наблюдается в неонатальном периоде).
  
  Антоненко В.Г., Котлукова Н.П., Козлова Ю.О., Золотухина Т.В.. Рекомендации по выявлению и ведению пациентов с синдромом делеции 22q11.2. Педиатрия. 2015; 94 4.-С. 63-68 (стр.64).
  
  Monteiro F.P. et al. Defining new guidelines for screening the 22q11.2 deletion based on a clinical and dysmorphologic evaluation of 194 individuals and review of the literature. Eur. J. Pediatr. 2013; 172 (7): 927–945.
  
  https://omim.org/entry/188400