Радиотерапия - кейс 24 — задача № 24
Женщина, 37 лет. Год назад самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе. К онкологу не обращалась. При осмотре в рамках диспансеризации при маммографии выявлена опухоль правой молочной железы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 37 лет. Год назад самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе. К онкологу не обращалась. При осмотре в рамках диспансеризации при маммографии выявлена опухоль правой молочной железы.
Жалобы
На образование в правой молочной железе.
Анамнез заболевания
Два месяца назад обнаружила самостоятельно уплотнение в правой молочной железе. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Направлена на обследование к онкологу.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами. Не курит. Двое детей - 12 и 4 лет.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы физиологической окраски.
* При пальпации в правой молочной железе определяется безболезненное уплотнение в верхне-наружном квадранте. В правой подмышечной области пальпируется единичный смещаемый лимфоузел. Надключичные лимфоузлы не изменены.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 68 уд в мин, АД 120/85 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Маммографическое исследование обеих молочных желез
Молочные железы не деформированы. Кожа, подкожная клетчатка не утолщены. Соски, ареолярные зоны не изменены. в обеих молочных железах определяется фиброзирование стромы с проявлениями жировой инволюции. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы участок лучистой тяжистости до 4 см в диаметре. Аксиллярные лимфоузлы не визуализируются.
Биопсия опухоли с гистологическим исследованием и ИГХ
Инвазивный рак молочной железы неспецифического типа G2. В реакции с антителами к рецепторам эстрогена Allred Score 8б, в реакции с антителами к рецепторам прогестерона Allred Score 8б Her2/neo 0, Индекс пролиферативной активности Ki67 - 20%
Определение мутаций BRCA1, BRCA2
Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:
– при отягощенном наследственном анамнезе
– наличии РМЖ у 2 и более близких родственников;
– у женщин моложе 50 лет, страдающих РМЖ;
– при первично-множественном РМЖ;
– при тройном негативном фенотипе опухоли;
– при РМЖ у мужчин. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIb).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с.19.
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/rak_molochnoy_zhelezy_pr2018.pdf
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения отдаленного метастазирования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_236/#list_item_91bob
ЭКГ в 12 отведениях
Ритм синусовый, ЧСС 78 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.
Результаты обследования
СКТ органов грудной клетки
КТ-данных за новообразования легких, средостения не получено. Данных за метастатическое поражение легких не получено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак правой молочной железы сT2N1M0
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биопсия опухоли с гистологическим исследованием и ИГХ; маммографическое исследование обеих молочных желез; определение мутаций BRCA1, BRCA2; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
- биопсия опухоли с гистологическим исследованием и ИГХ
Рекомендуется выполнять гистологическое и ИГХ биопсийного и/или операционного гистологического материала. Комментарии: при исследовании биопсийного материала в заключении должны быть указаны гистологический вариант, степень дифференцировки и определение РЭ/РП, HER2 и Ki67.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с.19.
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017 - маммографическое исследование обеих молочных желез
Первичное обследование включает в себя в обязательном порядке - билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон; по показаниям – МРТ молочных желез.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с.20.
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017 - определение мутаций BRCA1, BRCA2
Выявлена мутация в гене BRCA 1.
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
В верхненаружном квадранте правой молочной железы определяется участок накопления радиофармпрепарата SUV 6, размерами 3,2х3,0х2,6 см. Лимфатический узел в подмышечной области SUV 6.2 размерами до 1.5 см
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СКТ органов грудной клетки
- СКТ органов грудной клетки
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки для исключения отдаленного метастазирования [5]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - III).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 20.
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак правой молочной железы сT2N1M0
- Рак правой молочной железы сT2N1M0
Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении;
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения);
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации МЗ РФ: Рак молочной железы С50 2017
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое
- хирургическое
Рекомендуется выполнение резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018, стр. 25
Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: через 4-12 недель после операции
- через 4-12 недель после операции
Рекомендовано проводить курс послеоперационной дистанционной ЛТ после выполнения органосохраняющих операций.
Послеоперационный курс дистанционной ЛТ рекомендовано начать в сроки от 4 до 12 недель от даты операции (при условии полного заживления операционной раны).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 26
Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3D-конформная
- 3D-конформная
Рекомендуется 3D конформную ЛТ проводить на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами 6 или 18 МэВ, электронами различных энергий или на протонном ускорителе с использованием протонного пучка 70-230 МэВ. Рекомендуется регулярно проводить верификацию укладок пациенток и лечебных программ на аппарате для проведения ЛТ [6]. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 23
Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дополнительный буст на ложе опухоли.
- дополнительный буст на ложе опухоли.
Рекомендовано проводить курс послеоперационной дистанционной ЛТ после выполнения органосохраняющих операций. Рекомендовано включение в объем облучения остаточной ткани правой молочной железы, шейно-надключичной и подмышечной зон лимфооттока с дополнительным бустом на ложе опухоли.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 27.
Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Рекомендовано проводить курс послеоперационной дистанционной ЛТ после выполнения органосохраняющих операций. Комментарий: Вся оперированная молочная железа должна получить дозу 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций. Лечение проводится 5 раз в неделю.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 19
Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-16 ; 4-8
- 10-16 ; 4-8
«Буст» может быть проведен методом дистанционной лучевой терапии дозой 10-16 Гр за 4 -8 фракций, лечение 5 дней в неделю.
Клинические рекомендации Минздрава РФ
Раздел: Рак молочной железы
МКБ 10: C50
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обеих молочных желез - ежегодно
- обеих молочных желез - ежегодно
Рекомендуется ежегодно выполнять двухстороннюю (в случае органосохраняющей операции) или контралатеральную маммографию в сочетании с УЗИ регионарных зон и области послеоперационного рубца. [116-118] Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Iв)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 65.
Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебная физкультура
- лечебная физкультура
Рекомендуется с целью увеличения объема движений, уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни после операции на молочной железе и аксиллярной зоне начинать раннее выполнение комплекса ЛФК
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018. «Рак молочной железы», с. 65
Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России. 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: до 4 раз в год в течение первых 5 лет, далее – ежегодно
- до 4 раз в год в течение первых 5 лет, далее – ежегодно
Учитывая риски прогрессирования опухолевого процесса и возникновение рецидива как регионарного так и отдаленного, пациенты нуждаются в периодическом диспансерном наблюдении
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации МЗ РФ: Рак молочной железы С50 2017
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)