Гериатрия - кейс 36 — задача № 36
Больной В. 72 лет поступил в ревматологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной В. 72 лет поступил в ревматологическое отделение.
Жалобы
на
* ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном и левом коленном суставах, усиливающиеся к утру (в момент пробуждения) и при движениях,
* ограничение объема движений в вышеперечисленных суставах, отечность голеней и стоп,
* эпизодическое повышение АД до 160/110 мм рт.ст.,
* ноющие боли в поясничной области справа.
Анамнез заболевания
* Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые появились сильнейшие жгучие, пульсирующие боли в области плюснефалангового сустава I пальца левой стопы ночью. Боли в суставе сопровождались появлением его припухлости, кожа над ним была красная, горячая, отмечалось повышение температуры тела до 38,2°С. Болевой синдром купировался приемом больших доз анальгетиков. К врачам больной обращаться не стал. Боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы купировались полностью, через несколько дней спустя исчезла и припухлость сустава.
* Второй приступ болезни последовал примерно через 1 год, с вовлечением в процесс правого голеностопного сустава, отмечался субфебрилитет, недомогание, потеря аппетита, гиперсаливация и жажда. Обратился к врачу, при обследовании выявлены: СОЭ 52 мм/час, гиперфибриногенемия (6,88 г/л), гиперурикемия (мочевая кислота в крови 546 мкмоль/л), на рентгенограмме правого голеностопного сустава изменения не обнаружены. Назначен индометацин в дозе 150 мг/сут.
* В дальнейшем пациент отметил увеличение частоты обострений болезни до 3-4 раз в год.
* В последние 3 года отмечаются эпизоды повышения АД, появились боли в поясничной области, в связи с чем произведено УЗИ почек, которое впервые выявило камень в нижнем полюсе правой почки размером 13 мм (предшествующие заболевания почек в анамнезе отрицает)
* Настоящее ухудшение за месяц до госпитализации, когда усилились боли в голеностопных, коленных суставах, суставах стоп, появилась слабость, периодически повышается температура тела до 37,3°С.
Анамнез жизни
* Острые сердечно-сосудистые состояния (инфаркт миокарда, ОНМК), сахарный диабет в анамнезе отрицает
* Лекарственных препаратов регулярно последние 3 года не принимает
* Не курит
* Известно, что злоупотребляет алкоголем (до 300-500 мл крепких спиртных напитков 2-3 раза в неделю)
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное
* Больной повышенного питания. Рост 169 см, вес 98 кг. ИМТ 34,3 кг/м2. Окружность талии 102 см. Периферических отеков нет.
* Деформация голеностопных суставов, более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами не изменена, без локальной гипертермии. Активные и пассивные движения в суставах ограничены из-за болей.
* На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре.
* В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
* Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 64 в мин. АД 140/90 мм рт.ст.
* Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.
* Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень 13×11×10 см по Курлову, ее плотноватый край пальпируется на 3 см под краем правой реберной дуги.
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты
Биохимический анализ крови: глюкоза 5,2 ммоль/л, холестерин 6,1 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 9,9 ммоль/л, мочевая кислота 450 мкмоль/л, общий белок 65 г/л, АЛТ 58 Ед/л, АСТ 63 Eд/л.
Общий анализ крови
Гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, лейкоциты 9,0х109/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные лейкоциты 73%, лимфоциты 19%, моноциты 2%, эозинофилы 3%, тромбоциты 266х109/л, СОЭ 16 мм/час.
Результаты обследования
Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости либо биоптата тофуса
Выявление в содержимом тофуса игольчатых кристаллов с эффектом отрицательного двойного лучепреломления.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Подагра
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты
- биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру определять сывороточный уровень мочевой кислоты
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поляризационная микроскопия синовиальной жидкости либо биоптата тофуса
- поляризационная микроскопия синовиальной жидкости либо биоптата тофуса
Рекомендуется всем пациентам для постановки определенного диагноза подагры выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Подагры
- Подагры
Для определённого диагноза подагры достаточно выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или тофусах; при невозможности указанных исследований диагноз должен быть обоснован наличием совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков.
Критерии ACR/EULAR, 2015
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническую тофусную подагру
- хроническую тофусную подагру
Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в области суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: идиопатической
- идиопатической
Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 70 на 1 000 среди мужчин и 1-10 среди женщин. Распространённость подагры среди взрослого населения колеблется в европейских странах от 0,9% до 2,5%, в США достигает 3,9%. Пик заболеваемости у мужчин в возрасте 40-50 лет, женщин – после 60 лет (в постменопаузальном периоде). Подагра среди мужчин встречается в 6-7 раз чаще, в старческом возрасте – в 3 раза чаще.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: злоупотребление алкоголем
- злоупотребление алкоголем
Основными причинами гиперурикемии являются генетические факторы, приводящие к повышению реабсорбции и снижению экскреции мочевой кислоты с мочой либо к её гиперпродукции; избыточная масса тела и ожирение, повышение артериального давления, приём алкоголя, потребление большого количества животного белка, приём мочегонных препаратов, заболевания и состояния, характеризующиеся гиперурикемией.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочекаменная болезнь
- мочекаменная болезнь
В основе развития мочекаменной болезни лежат нарушения обменных процессов, связанных как с алиментарными факторами, так и с заболеваниями эндокринной системы, наследственной предрасположенности, а также климато-географических условий.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикоидов
- глюкокортикоидов
Рекомендуется всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита назначать нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин, или глюкокортикоиды.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с момента начала атаки прошло длительное время (более 36 часов)
- с момента начала атаки прошло длительное время (более 36 часов)
Рекомендуется всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита назначать нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин, или глюкокортикоиды. Лечение, особенно колхицином, необходимо начинать как можно раньше от начала приступа артрита.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соблюдения диеты, обогащенной молочными продуктами с низким содержанием жира, и ограничения алкоголя
- соблюдения диеты, обогащенной молочными продуктами с низким содержанием жира, и ограничения алкоголя
Алкоголь, особенно пиво и крепкие спиртные напитки являются независимым фактором риска развития подагры
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, приводит к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательна
- обязательна
Пациентам с дебютом подагры в возрасте менее 40 лет, при наличии почечной патологии, коморбидных заболеваний, уратснижающую терапию следует инициировать сразу после первого приступа артрита.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллопуринол
- аллопуринол
Рекомендуется пациентам с нормальной функцией почек в качестве препарата первой линии терапии назначение аллопуринола
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)