Сексология - кейс 7 — задача № 7
Больной 40 лет, обратился на прием к врачу сексологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 40 лет, обратился на прием к врачу сексологу.
Жалобы
На снижение сексуального влечения, недостаточность адекватной эрекции и укорочение продолжительности полового акта.
Анамнез заболевания
На четвертом курсе стал встречаться с однокурсницей, которая и была инициатором этих встреч. Были мысли о возможной неудаче. После того как разделись, эрекция ослабла. С помощью женщины, которая ранее имела сексуальный опыт, удалось добиться эрекции, достаточной для введения. Через 10-12 фрикций произошло семяизвержение. На протяжении полугода имелись сексуальные контакты с регулярностью 1-2 раза в неделю. Повторные акты удавались очень редко. Прекратились отношения по инициативе женщины.Женился в 26 лет. В начале интимных отношений повторилась аналогичная ситуация как с предыдущей партнершей. Но затем все нормализовалось. Первые три месяца женитьбы имел 4-5 сексуальных контактов в неделю. Затем частота половых актов не превышала 2-3 раз в неделю. Последние 2,5 года акты стали еще реже, 1-2 раза в неделю на фоне стрессовой ситуации, связанной с новой работой и частого переутомления на работе, ухудшения самочувствия, раздражительности, головных болей, плохого сна, повышенной утомляемости, слабости, разбитости и отсутствия бодрости. Пациент все время тревожился, создавая вокруг себя нервозную обстановку и легко срывался. При этом общение в семье сводилось до минимума. Раздражительность, несдержанность затрудняли общение и понимание между супругами. На этом фоне возникали конфликты, ссоры, которые еще больше снижали сексуальную предприимчивость и активность, возникшую в рамках общеастенической симптоматики. Сексуальные расстройства у него проявлялись вначале снижением сексуального влечения. Попытки совершал преимущественно из-за чувства «супружеского» долга, чтобы избежать обид и упреков со стороны жены. Частота половых актов снизилось до 1 раза в месяц. Позже больной стал отмечать ухудшение адекватных эрекций и укорочение длительности полового акта до 10-15 фрикций. Уменьшилось энергичность семяизвержения и яркость оргазма. Если супруга на первых порах, в период организации «бизнеса», не предъявляла претензий и относилась с пониманием, то после достижения стабильности в делах и сохранения психического и сексуального состояния мужа на прежнем плохом уровне, стала высказывать недовольства с требованием обратиться за специализированной помощью. Нарастающее ухудшение межличностных отношений, вызванное сексуальной неудовлетворенностью супруги, привело к еще большему ухудшению в сексуальной сфере. Три месяца назад, по инициативе жены, прекратились интимные отношения. Опасение остаться одному, утратить комфорт («к которому привык») – вынудили обратиться за помощью.
Обратился к урологу. После обследования был диагностирован «хронический простатит» и выявлены инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, уреоплазмы и микоплазмы). Полуторамесячный курс лечения, включающий массаж предстательной железы, прием антибиотиков и других противовоспалительных средств положительного эффекта не дало. После чего был направлен к сексологу.
Анамнез жизни
Отец – жесткий, властный, нередко в семье устраивал скандалы. Мать –доверчивая, долго переживает неприятности. Страдает заболеванием щитовидной железы. Брат –вспыльчивый, часто употребляет алкоголь.
Акушерский анамнез без патологии (со слов матери). Помнит себя с 5 лет. В 6 лет перенес корь, в 7 - паротит (без осложнений). В детстве сильно переживал, когда родители ругались. Со страхом ожидал очередного скандала в семье. Был робким, пугливым, боялся темноты, животных и оставаться одним. В школу пошел с 7 лет. В первом классе успеваемость была плохая. Отец ругал его за это. После работы часами сидел рядом с ним и заставлял его заниматься. Учитель начальных классов была очень добрая и отзывчивая женщина. К нему она относилась нежно и при случае хвалила его за успехи. Сторонился шумных и бойких сверстников, не любил чрезмерно шумных игр, испытывал чувство робости и застенчивости, тяжело переживали контрольные, экзамены и проверки. Часто стеснялся отвечать перед классом. Старался идти в школу всегда подготовленным. В случае если не успевал подготовиться, переживал, боялся опозориться перед учителями и одноклассниками. При получении низких отметок мог и заплакать. Поэтому всячески пытался избежать таких ситуаций. Ночь перед экзаменами практически не спал, переживал и думал об этом. Такая же тенденция сохранялась и во время учебы в институте. Охотно подчинялся опеке старших, нотации взрослых вызывали у него угрызения совести, чувство вины, слезы и отчаяние. Свойственная ему с детства обидчивость, чувствительность, застенчивость, мешали сблизиться с теми, с кем хочется. Особенно чувствителен был на отношения к нему окружающих. Тревожно-мнительный радикал личности всегда ограничивал его общение.
В 15 лет оформилось лонное оволосение по типу «горизонтали». Появились платонические увлечения – «стали нравиться девочки». Боялся подходить к девушкам из-за страха быть отвергнутым. При общении боялся быть неинтересным, плохим собеседником. В 17 лет при ночной поллюции произошло первое в жизни семяизвержение. В 17 лет, будучи в компании сверстников, узнал о мастурбации. Попробовал в душе, добился семяизвержения с оргазмом. Мастурбировал с регулярностью 1-2 раза в неделю. При редких мастурбациях бывали эротические сны с поллюцией (1-3 раза в месяц).
После окончания школы не смог поступить в институт. Отслужил в армии в строительных войсках. После армии поступил в политехнический институт.
Объективный статус
Психическое состояние: Ориентирован, контактен. В начале беседы был малословен. Почувствовав интерес и внимание со стороны врача, охотно с подробностями рассказывал о себе. В процессе беседы заметно оживился, став даже несколько назойливым. Речь логичная, модулированная. Жизнь больному кажется бесперспективной из-за того, что не удается отрегулировать работу, межличностные контакты и сексуальную функцию. Жалуется на практически полное отсутствие сексуального влечения и недостаточность эрекции. Считает себя «несильным мужчиной» в сексуальной сфере. Подчеркивает, что часто и сильно устает, постоянно ощущает вялость, слабость, утомляемость, а в результате «нет никакого желания, то есть не наступает эрекция, сильно потею, долго не могу заснуть из-за разных мыслей». Кроме того, жалуется на короткий половой акт, эякуляция наступает раньше наступления оргазма у жены. Считает себя человеком впечатлительным и ранимым. Указывает на возникновение сексуальных проблем после перехода на эту работу и ухудшения общего самочувствия. Жалуется на то, что в настоящее время нет человека, который бы его полностью понимал. Надеется на восстановление семейно-сексуальных отношений.
Сомато-неврологический статус: нервная система: Черепно-мозговые нервы без патологии. Сухожильные рефлексы слегка оживлены, равномерны. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Имеется легкий тремор пальцев рук, легкий гипергидроз рук и ног. Во время беседы несколько раз давал вегетативную реакцию в виде покраснения лица. Поверхностные брюшные рефлексы оживлены, глубокие в норме. Кавернозные рефлексы определяются, живые. Кремастерные рефлексы двусторонние, живые, равные, сопровождаются содружественным сокращением мышц передней брюшной стенки.
Со стороны внутренних органов органической патологии не выявлено. Пульс лежа 70, стоя 78. АД – 125/75 мм рт. ст. Анализы крови и мочи – без патологии.
Мочеполовая система: наружные гениталии без отклонений. Половой член по длине 8 см, крайняя плот легко отодвигается. Предстательная железа: 3 х 2,4 х 3 см, гладкая, эластичная, безболезненная, доли равны, борозда сглажена. В секрете: эпител. – единичные в поле зрения, лейкоциты – 4-5 в поле зрения, лецитиновых зерен – умеренное количество. Половые железы: левое яичко - 3 см по длине, безболезненное, эластичное; правое яичко - 3,2 см по длине, безболезненное, эластичное. Мошонка слабо пигментирована и складчата.
Оволосение лобка по типу «тенденция к горизонтали». Трохантерный индекс – 1,87.
Величина векторов: 2 – 2 – 2 – 2 / 2 – 1 – 1. Кф = 1,71
Кг = 2,0; Ка = 1,33; Ка/Кг = 0,67.
СФМ (после коррекции) = 1–2–2/2–2–2,5/2–2–1/1 = 5 / 6,5 / 5 /1 = 17,5.
Результаты обследования
Неврологическое обследование
Черепно-мозговые нервы без патологии. Сухожильные рефлексы слегка оживлены, равномерны. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Имеется легкий тремор пальцев рук, легкий гипергидроз рук и ног. Во время беседы несколько раз давал вегетативную реакцию в виде покраснения лица. Поверхностные брюшные рефлексы оживлены, глубокие в норме. Кавернозные рефлексы определяются, живые. Кремастерные рефлексы двусторонние, живые, равные, сопровождаются содружественным сокращением мыщц передней брюшной стенки.
Гематологическое обследование
Со стороны крови и кроветворных органов патологии не выявлено.
Результаты инструментальных методах обследования
Ультразвуковая допплерография сосудов полового члена
Нарушение кровообращения в сосудах полового члена не выявлено
Исследование кровообращения в половом члене на аппарате «Локальной декомпрессии»
В течение первых же минут удалось добиться полного напряжения полового члена при разрежении 0,2 Атм.
Ультразвуковое исследование предстательной железы
По данным ультразвукового исследования предстательной железы: патологических изменений не выявлено
Элетроэнцефалографическое исследование
Патологии не выявлено
Результаты лабораторного метода обследования
Лабораторное исследование уровня половых гормонов
| Гормоны | Показатель | Единицы | Референсные |
| Фолликулостимулирующий гормон | 2,91 | мЕд/мл | 0,95-11,95 |
| Лютеинизирующий гормон | 4,81 | мЕд/мл | 1,14-8,75 |
| Эсирадиол | 65 | пмоль/л | 40-161 |
| Прогестерон | 1,1 | нмоль/л | 0,3-2,2 |
| Тестостерон | 10,7 | нмоль/л | 5,76-30,43 |
| Глобулин, связывающий половые гормоны | 15,1 | нмоль/л | 13,0-71,0 |
| Индекс свободного тестостерона | 32,4 | % | 14,8-95,0 |
| Пролактин | 280 | мЕд/мл | 73-407 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Потеря полового влечения и преждевременная эякуляция в рамках неврастении
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неврологического
- неврологического
Преждевременное семяизвержение чаще всего наблюдается в рамках органического поражения головного мозга, поэтому для установления диагноза необходимо проведение неврологического обследования.
Национальное руководство /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 19.
Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518.
Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 159-163, 166-167, 251-253, 522-533.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковую допплерографию сосудов полового члена; ультразвуковое исследование предстательной железы; элетроэнцефалографическое исследование.; исследование кровообращения в половом члене на аппарате «Локальной декомпрессии»
- ультразвуковую допплерографию сосудов полового члена
Расстройство эрекции, наблюдающееся у пациента, может быть обусловлено нарушением кровообращения в половых органах. Ультразвуковая допплерография сосудов является одним из информативных методов обследования.
_Национальное руководство /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._ - ультразвуковое исследование предстательной железы
Наличие заболеваний предстательной железы может способствовать возникновению сексуальных расстройств, а ультразвуковое исследование является одним из главных инструментальных методов в диагностике этих состояний.
_Национальное руководство /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._ - элетроэнцефалографическое исследование.
Преждевременное семяизвержение чаще всего наблюдается в рамках органического поражения головного мозга. Элетроэнцефалографическое исследование позволяет без вреда для здоровья пациента установить признаки органической патологии головного мозга и проводиться в амбулаторных условиях.
_Национальное руководство /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.159-162, 522-533._ - исследование кровообращения в половом члене на аппарате «Локальной декомпрессии»
Исследование на аппарате «Локальной декомпрессии» может быть также информативным в плане оценки кровообращения в половом члене, а тем более при отсутствии аппарата ультразвуковой диагностики.
_Национальное руководство /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лабораторное исследование уровня половых гормонов
- лабораторное исследование уровня половых гормонов
Снижение уровня половых гормонов может способствовать снижению полового влечения и расстройству эрекции. В связи с этим определение уровня половых гормонов, наряду с клиническими проявлениями, является необходимым методом обследования для постановки диагноза.
_Национальное руководство /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 19.Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Потеря полового влечения и преждевременная эякуляция в рамках неврастении
- Потеря полового влечения и преждевременная эякуляция в рамках неврастении
Потеря полового влечения и преждевременная эякуляция часто наблюдается в рамках неврастении на фоне выраженной астенической симптоматики. Нарушение эрекции, наблюдающееся у пациента, возникло позже, уже на фоне снижения полового влечения. Отсутствие органического генеза указанных расстройств было подтверждено данными лабораторно-инструментальных методов обследования.
_МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ.– СПб.: «Оверлайд» – 1994. – С.167-169, 188, 190._
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невротическое расстройство
- невротическое расстройство
Пациент молодого возраста и наблюдающиеся у него сексуальные нарушения четко возникли на фоне выраженных клинических проявлений невротического расстройства. Отсутствие органического генеза также подтверждается данными лабораторно-инструментальных методов обследования.
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: астенического
- астенического
Наблюдающиеся у пациента сексуальные нарушения четко возникли на фоне выраженных клинических проявлений невротического расстройства. Отсутствие органического генеза также подтверждается данными лабораторно-инструментальных методов обследования..
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средний вариант слабой
- средний вариант слабой
Половая конституция в сексологической практике определяется по «шкале векторного определения половой конституции мужчин». Показатели больного в соответствии с этой шкалой соответствуют среднему варианту слабой половой конституции.
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.67-74._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психотерапии
- психотерапии
Так как сексуальные нарушения у данного пациента обусловлено невротическим расстройством то применение психотерапии, направленное на устранение факторов, способствующих возникновению и поддержанию невротического процесса, является патогенетически обоснованной.
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ноотропные препараты
- ноотропные препараты
Ноотропные препараты.обладая нейрометаболическим действием, могут способствовать уменьшению астенической симптоматики и повышению энергетического потенциала. Однако эти препарата могут использоваться лишь в качестве вспомогательного метода лечения.
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рефлексотерапии
- рефлексотерапии
Воздействие на биологически активные точки при применении рефлексотерапии может способствовать устранению вегетативного дисбаланса, возникающего в рамках невротического процесса и вследствие этого способствовать повышению эффективности лечебного процесса, что позволяет использовать его в качестве одного из вспомогательных методов лечения.
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел VI, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адаптогены
- адаптогены
Адаптогены за счет стимулирования неспецифической резистентности организма, обмена веществ и энергии оказывают антиастеническое действие, что позволяет повысить эффективность и сократить длительность лечения данного контингента больных.
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: урегулирование режима отдыха и работы
- урегулирование режима отдыха и работы
Одним из ведущих факторов, способствующих возникновению невротического расстройства у пациента, было нарушение режима отдыха и работы, без учета реальных адаптационных возможностей, поэтому указанные рекомендации являются важным составляющимлечебно-реабилитационного процесса.
_Национальное руководство. /Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г.Незнанова. - М. – 2018. Раздел __VI__, глава 19._
_Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: Руководство для практикующих врачей. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М. – 2014. – С.511-518._
_Сексопатология: Справочник /Под ред. Г. С. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.5-7, 163, 81-203, 372-490, 492-520._
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)