Детская хирургия - кейс 177 — задача № 177
Консультация детского хирурга в приемном отделении хирургии детской больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Консультация детского хирурга в приемном отделении хирургии детской больницы.
Жалобы
На обильные срыгивания с рождения, в течение двух недель периодически с прожилками алой крови.
Анамнез заболевания
С рождения у ребенка срыгивания после каждого кормления. В поликлинике по месту жительства при проведении эхокардиографии выявлено объемное образование в полости правого предсердия в проекции нижней полой вены, в связи с чем ребенка направили на консультацию кардиохирурга, диагностировано объемное образование (тромб) в полости правого предсердия без нарушения гемодинамики. Рекомендованы антикоагулянты, антибактериальная и антимикотическая терапия. На фоне присоединения геморрагического синдрома (появление прожилок крови в рвотных массах) антикоагулянты отменены. В последующем срыгивания с примесью крови сохранялись, в связи с чем, родители ребенка вызвали бригаду скорой медицинской помощи. В связи с подозрением на порок развития желудочно-кишечного тракта ребенок доставлен в приемное отделение хирургии детской больницы.
Анамнез жизни
* Ребенок от матери 25 лет, от первой беременности, протекавшей без особенностей. Роды первые, срочные, на 38-39 неделе гестации.
* Вес при рождении – 3850 граммов, по шкале Апгар 8/9 баллов. Аудиоскрининг и неонатальный скрининг пройдены.
* Привит в роддоме по графику. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на третьи сутки жизни.
Объективный статус
Ребенку 1 мес. 10 дн. Вес 4100 граммов. При осмотре состояние ребенка средней степени тяжести. Не лихорадит. Активный. Энтеральную нагрузку усваивает в объеме 30 мл, сосет хорошо. Кожный покров чистый, бледно-розового цвета. Дыхание через нос, рот свободное. Частота дыхательных движений до 40 в 1 мин. Аускультативно дыхание в легких пуэрильное, проводится во все отделы симметрично с обеих сторон. Хрипов нет. Сердечная деятельность удовлетворительная. Тоны сердца выслушиваются на обычном месте, ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Живот не напряжен, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается аускультативно во всех отделах. Моча отходит самостоятельно в достаточном количестве, светлая, прозрачная. Стул желтого цвета, без патологических примесей.
Дополнительная информация
При проведении рентгеноскопии пищевода и желудка с контрастным веществом определяется образование пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс до верхней трети пищевода, так же при ФЭГДС слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети, определяется отек слизистой оболочки с линейными эрозиями по всем стенкам, кардия зияет, определяется кардиоэзофагальный пролапс до средней трети пищевода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным веществом
- рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным веществом
Диагностика диафрагмальных грыж не всегда проста. Используют рентгенографию грудной клетки, контрастное исследование ЖКТ, УЗИ, КТ, при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы показано выполнение ФЭГДС.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
На основании жалоб: на обильные срыгивания с рождения, в течение 2-х недель обильная рвота периодически с прожилками алой крови
На основании данных рентгеноскопии пищевода и желудка с контрастным веществом: в желудок введено 50,0 мл водорастворимого контрастного вещества в соотношении 1:3, эвакуация из желудка своевременная, определяется образование пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс до верхней трети пищевода.
На основании ФЭГДС: При ФЭГДС нижний пищеводный сфинктер расположен выше проекции пищеводного отверстия диафрагмы на 3 см, в просвете пищевода имеется умеренное количество желудочного содержимого, слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети, определяется отек слизистой оболочки с линейными эрозиями по всем стенкам, кардия зияет, определяется кардиоэзофагальный пролапс до средней трети пищевода.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа,2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное лечение после стабилизации состояния
- оперативное лечение после стабилизации состояния
Лечение врожденных диафрагмальных грыж оперативное. Исключение составляют бессимптомно протекающие небольшие грыжи, локализующиеся справа, когда содержимым бывает часть печени. Срочность лечения зависит от выраженности дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых расстройств. В последнее время прослеживается тенденция в пользу стабилизации состояния ребенка, а не экстренной операции.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопической гастрофундопликации с иссечением грыжевого мешка
- лапароскопической гастрофундопликации с иссечением грыжевого мешка
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – показание к ее оперативной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности клинических проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия явных клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении ребенком ясельного возраста. У детей с желудочно-пищеводным рефлюксом при отсутствии улучшения после консервативной антирефлюксной терапии в течение 1 мес. показано хирургическое лечение. В настоящее время выполняется лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заключающаяся в низведении части желудка из грудной полости. Очень важно полностью иссечь грыжевой мешок, произвести ушивание ножек диафрагмы, пищевод подшить по периметру к диафрагме и выполнить фундопликацию (наиболее предпочитаемый вариант – формирование манжеты Ниссена).
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: планового
- планового
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – показание к ее оперативной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности клинических проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия явных клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении ребенком ясельного возраста.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дофаминомиметики (допамин)
- дофаминомиметики (допамин)
Обычно при ложных диафрагмально-плевральных или истинных больших грыжах респираторные и сердечно-сосудистые нарушения настолько выражены, что необходима довольно длительная предоперационная подготовка, заключающаяся в декомпрессии желудка катетером, назотрахеальной интубации, переводе ребенка на ИВЛ с созданием положительного давления на выдохе, которое должно быть минимальным – не более 20 см вод. ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Устраняют метаболические расстройства. Инфузионная и лекарственная терапия должны быть направлены на улучшение реологических свойств крови и восстановление гомеостаза. При этом очень важно применять лекарственные средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (допамин).
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применение пластического материала
- применение пластического материала
Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального листка используются пластический материал. Операцию можно выполнить как через брюшную, так и через грудную полость, но чрезвычайно важно, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного внутрибрюшного давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию ЖКТ.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недоразвития легочной ткани
- недоразвития легочной ткани
Трудности выхаживания связаны с недоразвитием легочной ткани, что осложняется развитием тяжелых пневмоний. Длительно существующий парез кишечника вследствие увеличения внутрибрюшного давления весьма характерен.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпрессию желудка
- декомпрессию желудка
Обычно при ложных диафрагмально-плевральных или истинных больших грыжах респираторные и сердечно-сосудистые нарушения настолько выражены, что необходима довольно длительная предоперационная подготовка, заключающаяся в декомпрессии желудка катетером, назотрахеальной интубации, переводе ребенка на ИВЛ с созданием положительного давления на выдохе, которое должно быть минимальным – не более 20 см вод. ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Устраняют метаболические расстройства. Инфузионная и лекарственная терапия должны быть направлены на улучшение реологических свойств крови и восстановление гомеостаза. При этом очень важно применять лекарственные средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (допамин).
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парез кишечника
- парез кишечника
Трудности выхаживания связаны с недоразвитием легочной ткани, что осложняется развитием тяжелых пневмоний. Длительно существующий парез кишечника вследствие увеличения внутрибрюшного давления весьма характерен.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипоплазии легких
- гипоплазии легких
Результаты операции связаны в основном с тяжестью состояния больного при поступлении и степенью гипоплазии легкого. Кроме того, большое значение имеется качество транспортировки и подготовки новорожденного к операции.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низведение органов в брюшную полость, ушивание дефекта диафрагмы
- низведение органов в брюшную полость, ушивание дефекта диафрагмы
Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивание дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального листка используются пластический материал. Операцию можно выполнить как через брюшную, так и через грудную полость, но чрезвычайно важно, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного внутрибрюшного давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию ЖКТ.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)