Клиническая фармакология - кейс 369 — задача № 369
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациентке Л. 32 лет, которая была госпитализирована в отделение гематологии с диагнозом: лимфома Ходжкина II ст. Проведен первый курс ПХТ с минимальным положительным эффектом. Требуется консультация врача-клинического фармаколога по результатам посевов.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациентке Л. 32 лет, которая была госпитализирована в отделение гематологии с диагнозом: лимфома Ходжкина II ст. Проведен первый курс ПХТ с минимальным положительным эффектом. Требуется консультация врача-клинического фармаколога по результатам посевов.
Жалобы
на
* появление выраженной общей слабости,
* одышки в покое,
* тахикардию (ЧСС − до 130 уд/минуту),
* лихорадку 38оС.
Анамнез заболевания
Считала себя больной в течение 1 года, когда появились жалобы на кашель, осиплость голоса, зуд кожи, одышку при быстрой ходьбе. Осенью 2018 г. отмечала увеличение лимфатических узлов шеи слева, в связи с чем в октябре 2018 г. была госпитализирована в ЦРБ г. Сосновый Бор Ленинградской области. На компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) выявили интерстициальные изменения легких и увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Генез лимфоаденопатии установить не удалось. Был заподозрен саркоидоз, получала преднизолон 120 мг/сут в течение 12 дней. После выписки продолжала принимать преднизолон 30 мг в день, далее длительно метилпреднизолон 16 мг/сут. Выполнили биопсию лимфатического узла над левой ключицей. При исследовании гистологических препаратов с использованием иммуногистохимического анализа диагностировали классическую лимфому Ходжкина II ст., нодулярный склероз. На амбулаторном этапе больная отмечала прогрессивное ухудшение состояния выполнили позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ). При исследовании выявлен высокий уровень накопления радиофармпрепарата в шейных, подмышечных, внутригрудных, абдоминальных, тазовых лимфатических узлах, в очагах легких, в утолщениях плевры, в очагах селезенки, в костном мозге. Также отмечали значительный двусторонний гидроторакс. Пациентка была госпитализирована в отделение гематологии, где выполнили дренирование обеих плевральных полостей, катетеризацию верхней полой вены.
Анамнез жизни
* В анамнезе многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте.
* В анамнезе у пациентки холецистэктомия в возрасте 15 лет по поводу острого калькулезного холецистита.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. На коже, преимущественно нижних конечностей, расчесы. Дыхание самостоятельное. Выраженная одышка в покое, частота дыхательных движений (ЧДД) − 30 уд/минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 140-150 уд/минуту, SpO2= 90-92%.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начала эмпирической антибактериальной терапии
- начала эмпирической антибактериальной терапии
В соответствии с определением Американского инфекционного общества под фебрильной нейтропенией следует понимать однократное повышение температуры, измеренной в ротовой полости, выше 38,3 °С или сохранение температуры выше 38,0 °С более 1 ч у больных с нейтропенией (число нейтрофилов менее 0,5×109 /л или менее 1,0×109 /л с высокой вероятностью ее снижения менее 0,5×109 /л). Согласно современным стандартам ведения больных фебрильной нейтропенией антибактериальную терапию необходимо начинать сразу после забора материала для микробиологического исследования.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: использованием ЦВК
- использованием ЦВК
Учитывая высокую вероятность попадания грибов рода Candida в кровоток через ЦВК, необходима смена ЦВК при малейшем подозрении на его контаминацию.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каспофунгин
- каспофунгин
Основными препаратами для лечения инвазивного кандидоза являются эхинокандины (анидулафунгин, каспофунгин, микафунгин), которые в рандомизированных клинических исследованиях продемонстрировали более высокую эффективность по сравнению с триазолами (вориконазол, флуконазол) и полиенами (амфотерицин В).
Рациональная фармакотерапия в гематологии / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : Литтерра, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амфотерицин В
- амфотерицин В
Альтернативными препаратами для лечения инвазивного кандидоза являются из группы триазолов (вориконазол, флуконазол) и полиенов (амфотерицин В).
Рациональная фармакотерапия в гематологии / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : Литтерра, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деэскалационную терапию флуконазолом
- деэскалационную терапию флуконазолом
Замену эхинокандинов на флуконазол проводят при выделении флуконазолчувствительных Candida spp. при стабильном состоянии пациента.
Рациональная фармакотерапия в гематологии / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : Литтерра, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 800 мг – нагрузочная доза, затем по 400 мг/сут в/в
- 800 мг – нагрузочная доза, затем по 400 мг/сут в/в
800 мг – нагрузочная доза, затем по 400 мг/сут в/в
Официальная инструкция к препарату Биннофлуназол
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6cf1b798-538b-4bd2-9cb8-a0c9e84d0937&t =
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефротоксичность
- нефротоксичность
Выраженная нефротоксичность и реакции на введение амфотерицина В деоксихолата ограничивают использование этого препарата у больных после трансплантации органов, особенно при дисфункции почечного трансплантата.
Диагностика, лечение и профилактика инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой. Клинические рекомендации, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительное, в течение нескольких месяцев, применение противогрибковых средств, обычно внутрь и в несколько меньших дозах, чем на первом этапе
- длительное, в течение нескольких месяцев, применение противогрибковых средств, обычно внутрь и в несколько меньших дозах, чем на первом этапе
Большинство современных схем лечения инвазивных микозов включают два этапа фармакотерапии. Второй этап — поддерживающее лечение — предполагает длительное, в течение нескольких месяцев, применение противогрибковых средств, обычно внутрь и в несколько меньших дозах, чем на первом этапе.
Диагностика, лечение и профилактика инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой. Клинические рекомендации, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: их вариабельной биодоступности при приеме внутрь
- их вариабельной биодоступности при приеме внутрь
Итраконазол и позаконазол не используются ввиду их вариабельной биодоступности при приеме внутрь.
Рациональная фармакотерапия в гематологии / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : Литтерра, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхинокандины
- эхинокандины
Нередко Candida spp. образуют биопленку на поверхности сосудистого катетера. В этом случае препаратами выбора являются эхинокандины, так как флуконазол, вориконазол и амфотерицин В неактивны.
Рациональная фармакотерапия в гематологии / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : Литтерра, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
В настоящее время существует уже пять поколений препаратов для лечения системных микозов.
Диагностика, лечение и профилактика инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой. Клинические рекомендации, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антимикотиков
- антимикотиков
Максимальный срок вторичной профилактики после перенесенных угрожающих жизни системных микозов у больных, получающих иммуносупрессивную терапию не определен.
Диагностика, лечение и профилактика инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой. Клинические рекомендации, 2014
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)