Психотерапия - кейс 52 — задача № 52

Женщина 46 лет обратилась амбулаторно к врачу-психотерапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 46 лет обратилась амбулаторно к врачу-психотерапевту.

Жалобы

Жалобы на постоянную тревожность, раздражительность в течение всего дня, не связанные с актуальными жизненными обстоятельствами, повышенную сенситивную реакцию на внешние раздражители, невозможность расслабиться, ощущение мышечной скованности, головокружения, «предобморочное» состояние (состояние дурноты), повышенную потливость, учащенное сердцебиение, рассеянность внимания, затруднение засыпания из-за тревожных мыслей, поверхностный сон с тревожными сновидениями, без чувства отдыха утром.

Анамнез заболевания

Описанные жалобы развились постепенно, около 8 месяцев назад, без связи с актуальными жизненными обстоятельствами. Пациентка испытывает диффузную тревожность, беспокойство без четкой фабулы, повышенную сенситивную реакцию на внешние раздражители, ощущение мышечной скованности, головокружение, «предобморочное» состояние (состояние дурноты), повышенную потливость, учащенное сердцебиение. В течение этого периода имеются затрудненное засыпание из-за тревожных мыслей, поверхностный сон с тревожными сновидениями, без чувства отдыха утром. Обращалась к психотерапевту по месту жительства, принимала в течение последних 1,5 месяцев венлафаксин в дозе 37,5 мг/сут, на фоне приема – незначительное снижение тревожности, укорочение периода засыпания. Не смотря на предписание, увеличивать дозировку венлафаксина не стала, опасалась зависимости и побочных эффектов.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет.

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не отмечала

* наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена

* по характеру впечатлительная, мнительная

* работает экскурсоводом

* замужем, проживает с мужем, дочерью 15 лет и сыном12 лет

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, масса тела 70 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 в 1 мин, АД 126/86 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени, собственной личности верно. Без бреда, галлюцинаций, обманов восприятия, опасных (в т.ч. и суицидальных) тенденций.

Испытывает диффузную тревожность, раздражительность, не связанные с объективными обстоятельствами, повышенную сенситивную реакцию на внешние раздражители. Вегетативно лабильна (ощущение мышечной скованности, головокружения, «предобморочное» состояние (состояние дурноты), повышенная потливость, учащенное сердцебиение). Настроение не устойчивое, с незначительной тенденцией к снижению, без выраженного суточного колебания аффекта. Трудность сосредоточения обусловлена тревожным состоянием. Сон с нарушенным засыпанием из-за беспокойства, поверхностный, с тревожными сновидениями, без чувства отдыха утром. Аппетит не снижен.

Результаты инструментального метода обследования

Электроэнцефалография

ЭЭГ: без специфической пароксизмальной активности, выявлены диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга с большей заинтересованностью диэнцефальных структур

Результаты обследования

Тестологическое психодиагностическое обследование

Выявлен психогенно-невротический патопсихологический симптомокомплекс

Заключение из исходной задачи