Эндокринология - кейс 163 — задача № 163
Женщина 70 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 70 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на
* тревожность,
* учащенное сердцебиение.
Анамнез заболевания
Ранее обследование щитовидной железы не проводилось. В течение месяца беспокоят тревожность и учащенное сердцебиение.
Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь I, стадия АГ 2, риск ССО 3
* Лекарственная терапия: Периндоприл 5 мг утром.
* Семейный анамнез: мать – узловой эутиреоидный зоб.
* Гинекологический анамнез: менструации отсутствуют с 53 лет. Беременности: 0
* Аллергических реакций не отмечалось.
* Вредные привычки: нет.
* Проживает в г. Москве.
* Трудовой анамнез: работала сторожем в школе. Пенсионерка.
Объективный статус
Рост 160 см, масса тела 53 кг, ИМТ 20,7 кг/м2. ОТ 73 см. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 92 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, при пальпации не увеличена (0 ст. по ВОЗ, 2001), мягкоэластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании. В проекции левой доли пальпируется узловое образование около 1 см в диаметре, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
0,22 мЕд/л (0,25-3,5)
Кальцитонин
4,1 пг/мл (0,0-5,5)
Свободный трийодтиронин
5,3 пмоль/л (2,5-5,5)
Результаты обследования
Свободный тироксин
21,1 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
5,3 пмоль/л (РИ 2,5-5,5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
2,7 МЕ/л (0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Расположение щитовидной железы обычное; контуры чёткие, ровные. Объем правой доли - 6,8 см3, левой доли - 4,6 см3. Общий объем щитовидной железы: 11,4 см3. Перешеек: 0,4 см Структура гетерогенная. Эхогенность умеренно понижена. Объемные образования: в средней трети левой доли размерами - 1,6х1,4х0,9см, с четкими контурами, умеренно пониженной эхогенности. Васкуляризация при ЦДК: умеренно усилена. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографические признаки левостороннего узлового зоба, диффузных изменений структуры щитовидной железы.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Слева пунктирован узловой зоб с признаками регрессивных изменений, участками пролиферации фолликулярного эпителия щитовидной железы и формированием многочисленных "шаровидных" фолликулов, позволяющих рекомендовать динамическое наблюдение (доброкачественное образование в соответствии с критериями системы классификации Bethesda - II диагностическая категория).
Результаты обследования
Сцинтиграфия щитовидной железы
Распределение РФП: правая доля - 60%; левая доля - 40%. Индекс захвата технеция: 1,5%. Левая доля: контуры четкие. Накопление РФП умеренно повышенное в средней трети доли. Правая доля: контуры нечеткие. Накопление РФП диффузное, сниженное по периферии.
*Заключение:* захват РФП щитовидной железой асимметричный, в пределах нормы референсного интервала. Зона умеренно повышенного накопления РФП в средней трети левой доли (с учетом данных УЗИ), может соответствовать узловому образованию.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Левосторонний узловой токсический коллоидный зоб 1 степени (ВОЗ, 2001)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тиреотропного гормона; кальцитонина
- тиреотропного гормона
Для того чтобы дифференцировать состояние эутиреоза от гипо- или гипертиреоза, проводят тест первого уровня — определение ТТГ в крови с помощью чувствительных методов.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1) - кальцитонина
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного тироксина; свободного трийодтиронина
- свободного тироксина
Лабораторные исследования при узловом зобе:
Оценка содержания ТТГ высокочувствительными методами. При снижении ТТГ дополнительно проводят определение концентраций свободного Т4 и свободного Т3.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1) - свободного трийодтиронина
Лабораторные исследования при узловом зобе:
Оценка содержания ТТГ высокочувствительными методами. При снижении ТТГ дополнительно проводят определение концентраций свободного Т4 и свободного Т3.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Cпецифическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ (уровень А).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узловые образования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
- тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сцинтиграфию щитовидной железы
- сцинтиграфию щитовидной железы
Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Левосторонний узловой токсический коллоидный зоб 1 степени (ВОЗ, 2001)
- Левосторонний узловой токсический коллоидный зоб 1 степени (ВОЗ, 2001)
Учитывая наличие узлового образования в левой доле щитовидной железы по данным УЗИ, результаты ТАБ, данные лабораторных исследований (снижение ТТГ и повышение св.Т4), результаты сцинтиграфии ЩЖ диагностирован левосторонний узловой токсический коллоидный зоб 1 степени (ВОЗ, 2001).
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиамазолом
- тиамазолом
Пациенты с узловым/многоузловым токсическим зобом, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счет усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжелым тиреотоксикозом, должны получать терапию тиамазолом перед терапией 131I и до того момента, пока не будет достигнут эутиреоз.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 350-450
- 350-450
Для лечения узлового/многоузлового токсического зоба применяют более высокие дозы (350-450 Гр), поскольку 131I поглощается только автономными участками и частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при РЙТ ДТЗ. Целью лечения автономии является деструкция автономно функционирующей ткани с восстановлением эутиреоза.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекция доли щитовидной железы
- резекция доли щитовидной железы
Операцией выбора при узловом токсическом зобе является резекция пораженной доли ЩЖ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапия радиоактивным йодом
- терапия радиоактивным йодом
После неадекватной по объему операции по поводу узлового/многоузлового токсического зоба методом выбора лечения тиреотоксикоза является терапия радиоактивным йодом.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пропилтиоурацил
- пропилтиоурацил
При развитии тиреотоксического криза предпочтительным к применению препаратом является пропилтиоурацил в связи с дополнительной способностью блокировать периферическую конверсию Т4 в Т3.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)