Неврология - кейс 213 — задача № 213

Неврология

Больная Г. 46 лет неврологом поликлиники была направлена для госпитализации и поступила в неврологическое отделение стационара.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На чувство скованности в ногах, ощущение "подушки" под стопами, нарушение походки из-за слабости, неловкости в ногах и пошатывания, боли в эпигастральной области при погрешностях в диете.

Анамнез заболевания

Симптоматика появилась 1год назад и развивалась постепенно: сначала возникло чувство скованности в ногах, затем появилось ощущение неуверенности при ходьбе и слабость. В течение нескольких месяцев больная сохраняла двигательную активность, но затем нарушения походки наросли — присоединилось пошатывание, особенно в тёмное время суток, стала ходить по улице с поддержкой, затем с палочкой, еще через 3 месяца перестала выходить на улицу, а к моменту обращения с трудом передвигалась по квартире.

Анамнез жизни

* По профессии инженер-строитель. В настоящее время не работает из- за болезни;

* замужем, имеет взрослого сына;

* хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией;

* подострый аутоиммунный тиреоидит Хашимото с исходом в гипотиреоз;

* анемия;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Конституция нормостеническая, питание умеренное , АД - 110/70 мм рт. ст., пульс - 64 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация живота безболезненна, печень не увеличена. С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Тазовых нарушений нет.

Неврологический статус: краниальная иннервация интактна. Сила в руках достаточная, тонус в них не изменён, сухожильные рефлексы средней живости, симметричные. В ногах сила снижена до 2 баллов. Мышечный тонус в ногах повышен, с-м «складного ножа». Сухожильные рефлексы на ногах высокие, с расширенными зонами, клонусы стоп, двусторонний рефлекс Бабинского. Грубые расстройства мышечно-суставного чувства в ногах. В позе Ромберга с открытыми глазами стоит удовлетворительно, при закрывании глаз – тенденция к падению. Ходит с трудом, походка спастическая, с неравномерной длиной шага.

Результаты лабораторного метода обследования

Концентрация витамина В12 в сыворотке крови

68 пг/мл (N 100-250 пг/мл)

Уровень печёночных трансаминаз в сыворотке крови

АСТ 0,75 мккат/л (N<1,5)

АЛТ 0,50 мккат/л (N<1,5)

Результаты инструментального метода обследования

МРТ грудного отдела спинного мозга

Признаки распространенного остеохондроза, протрузия диска L1-L2,

изменения МР-сигнала от задних и боковых столбов по всему длиннику грудного отдела спинного мозга.

Заключение из исходной задачи