Офтальмология - кейс 53 — задача № 53
Мужчина 59 лет пришел на прием к врачу-офтальмологу в специализированный офтальмологический центр.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 59 лет пришел на прием к врачу-офтальмологу в специализированный офтальмологический центр.
Жалобы
На ухудшение зрения левого глаза, появление пятна перед глазом.
Анамнез заболевания
Жалобы на периодическое появление пятна перед левым глазом, которое появились около 3 лет назад, отмечает периодическое улучшение зрения, пятно стало постоянным год назад. Травмы и операции глаз отрицает.
Анамнез жизни
* 5 лет назад удаление меланомы кожи лопаточной области с регионарными лимфоузлами
* регулярно наблюдается у онколога
* в начале текущего года выявлены метастазы в легких
* получает терапию интерфероном около 2 лет
* аппендэктомия в 16 лет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает в столяром;
* множественные профессиональные периодические травмы роговицы инородными телами
Объективный статус
Пневмотонометрия OD/OS= 15/12 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель.
Острота зрения:
OD 0.800 Sph {plus}1.00 Cyl {plus}0.75 ax 180 = 1.000 +
OS 0.100 Sph {plus}1.00 Cyl {plus}0.75 ax 170 = 0.300 эксцентрично
Периметрия: относительная небольшая центральная скотома левого глаза, периферическое небольшое сужение полей зрения обоих глаз
Биомикроскопия:
OU: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, зрачковые реакции в норме, при биомикроскопии конъюнктива не изменена, старые поверхностные разнокалиберные посттравматические дефекты эпителия роговицы не в оптических зонах, влага передней камеры прозрачная, передняя камера 3,5 мм., радужка спокойная, структурная, зрачок 3 мм., факосклероз.
Офтальмоскопия:
OD: Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,3, соотношение артерий и вен 2:3, в макуле и на периферии без патологии
OS: Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие, в макуле – отслойка нейроэпителия, на периферии в верхне-височном отделе проминирующее образование, слабопигментированное, с неравномерной, пятнистой пигментацией.
Результаты обследования
Визометрия
Острота зрения:
OD 0.800 Sph {plus}1.00 Cyl {plus}0.75 ax 180 = 1.000 +
OS 0.100 Sph {plus}1.00 Cyl {plus}0.75 ax 170 = 0.300
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1.0.
Биометрия
OD ПЗО 22.59 мм. П/К 3.19 мм. Толщ. хрусталика 4.55 мм.
OS ПЗО 22.59 мм. П/К 3.09 мм. Толщ. хрусталика 4.63 мм.
*Заключение:* небольшое уменьшение длины глаза по сравнению с нормой, что свидетельствует о наличии гиперметропии, остальные показатели в рамках нормы
Норма: длина глаза в среднем около 24 мм, глубина передней камеры около 3,5 мм, толщина хрусталика 3,5-4,5 мм
Результаты дополнительного метода обследования
Периметрия
*Заключение:* относительная небольшая центральная скотома левого глаза, небольшое сужение периферических границ поля зрения
Результаты обследования
Офтальмоскопия
{nbsp}
Глазное дно: +
OD: Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,3, соотношение артерий и вен 2:3, в макуле и на периферии без патологии
OS: Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие, в макуле – отслойка нейроэпителия, на периферии в верхне-височном отделе проминирующее образование, слабопигментированное, с неравномерной, пятнистой пигментацией
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование с центральным допплеровским картированием
{nbsp}
Форма глазного яблока округлая. Роговица анэхогенная, с четкой, ровной задней поверхностью, не утолщена. Радужка расположена обычно, цилиарное тело не утолщено, обычной структуры и эхогенности, зрачковое отверстие обычной формы и размеров. Хрусталик типично расположен, линзовидной формы, с четким, ровным контуром, однородной структуры. В стекловидном теле визуализируются плавающие пленчатые гиперэхогенные включения. Кнаружи от ДЗН визуализируется локальное утолщение хориоидеи до 2 мм, на протяжении 8,3 мм, с гиперэхогенными точечными включениями, при ЦДК единичные сосуды. Сетчатка над образованием утолщена, гиперэхогенна. Периневральное пространство не расширено. Слёзная железа ячеистой структуры, не увеличена, с четким ровным контуром, тонкой гиперэхогенной капсулой. Пара- и ретробульбарная клетчатка без особенности. Глазодвигательные мышцы без особенности, симметричные, однородной структуры. Видимые костные стенки орбиты не изменены.
Результаты обследования
Оптическая когерентная томография макулы и зоны новообразования
{nbsp}
В верхне-височном секторе куполообразно измененный профиль сетчатки, вторичная отслойка сетчатки над зоной новообразования, в макуле отек.
Результаты обследования
Ангиография с флюоресцеином и/или с индоцианином-зеленым
{nbsp}
В раннюю фазу на индоцианин-зеленой ангиографии четко видны новообразованные прямые параллельные сосуды опухоли, с неравномерным пятнистым прокрашиванием опухоли по ходу исследования, со слабой гиперфлюоресценцией в позднюю фазу по периферии образования. На ФАГ во всех фазах исследования видна неравномерная пятнистая флюоресценция с чередованием зон гипо- и гиперфлюоресценции, с просачиванием красителя в позднюю фазу и накоплением его в зоне отслойки нейроэпителия с прокрашиванием ее контуров
Заключение из исходной задачи
Диагноз
OS: Метастатическое поражение хориоидеи с отеком макулы и вторичной отслойкой сетчатки в зоне образования OU: Гиперметропия слабой степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визометрию
- визометрию
На этапе постановки диагноза новообразования хориоидеи визометрия рекомендуется всем пациентам.
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периметрию
- периметрию
Периметрия отображает наличие/отсутствие дефектов поля зрения, функциональную сохранность периферии сетчатки
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмоскопия
- офтальмоскопия
Исследование на щелевой лампе с обязательной оценкой состояния глазного дна показано всем пациентам с новообразованиями хориоидеи
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование с центральным допплеровским картированием
- ультразвуковое исследование с центральным допплеровским картированием
Ультразвуковое исследование необходимо сначала проводить с обзорной двумерной серошкальной эхографии для выявления проминирования опухоли и оценки ее размеров, в режиме ЦДК возможно оценить тип и характер кровотока, что важно при проведении дифференциальной диагностики
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическую когерентную томографию макулы и зоны новообразования
- оптическую когерентную томографию макулы и зоны новообразования
Оптическая когерентная томография макулы и зоны новообразования у пациентов с метастазами хориоидеи рекомендуется с целью выявления характера изменений сетчатки, наличия или отсутствия субретинальной жидкости, макулярного отека
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ангиографии с флюоресцеином и/или с индоцианином-зеленым
- ангиографии с флюоресцеином и/или с индоцианином-зеленым
Ангиография рекомендуется для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований, для выявления собственной сосудистой сети опухоли, оценки характера и степени ее активности, уточнения истинных границ
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Метастатическое поражение хориоидеи
- Метастатическое поражение хориоидеи
Критерии диагноза:
* жалобы (на периодическое появление пятна перед левым глазом около 3 лет назад, отмечает периодическое улучшение зрения, пятно стало постоянным год назад);
* характерный анамнез (5 лет назад удаление меланомы кожи лопаточной области с удалением метастаза подмышечного лимфоузла, регулярно наблюдается у онколога, в начале текущего года выявлены метастазы в легких, получает терапию интерфероном около 2 лет);
* данные проверки остроты зрения (МКОЗ OD = 1,0, МКОЗ OS = 0,3.);
* данные офтальмоскопии (в макуле – отслойка нейроэпителия, на периферии в верхне-височном отделе проминирующее образование, слабопигментированное, с неравномерной, пятнистой пигментацией);
* данные оптической когерентной томографии (в верхне-височном секторе куполообразно измененный профиль сетчатки, вторичная отслойка сетчатки над зоной новообразования, в макуле отек);
* данные ангиографии (в раннюю фазу на индоцианин-зеленой ангиографии четко видны новообразованные прямые параллельные сосуды опухоли, с неравномерным пятнистым прокрашиванием опухоли по ходу исследования, со слабой гиперфлюоресценцией в позднюю фазу по периферии образования. На ФАГ во всех фазах исследования видна неравномерная пятнистая флюоресценция с чередованием зон гипо- и гиперфлюоресценции, с просачиванием красителя в позднюю фазу и накоплением его в зоне отслойки нейроэпителия с прокрашиванием ее контуров)
* отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии
- тонкоигольной аспирационной биопсии
Согласно руководству по клинической офтальмологии при метастазах хориоидеи в сложных случаях, когда с помощью основных методов обследования не удается поставить диагноз, выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием аспирированного материала
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: термотерапии, брахитерапии, фотодинамической терапии и внешнего облучения
- термотерапии, брахитерапии, фотодинамической терапии и внешнего облучения
В случае наличия крупных метастазов хориоидеи, вызывающих жалобы и снижение зрения возможно проведение брахитерапии, термотерапии, фотодинамической терапии и внешнего облучения
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: меланома кожи
- меланома кожи
Среди беспигментных форм наиболее часто метастазируют в хориоидею рак молочной железы и рак легкого, среди пигментных форм чаще выявляется меланома кожи
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гематогенным путем
- гематогенным путем
Метастазирование в сосудистую оболочку глаза происходит гематогенным путем
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: летальный
- летальный
Срок жизни пациента зависит от количества пораженных органов: один орган – до 7 месяцев, два органа – не более 4-х месяцев, от трех – менее 2-х месяцев.
Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной и профессора Ю.С. Астахова. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 758-763 с.: ил. 11.2.3.2.1 Меланома хориоидеи
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)