Офтальмология - кейс 52 — задача № 52

Женщина 35 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 35 лет пришла на прием к врачу-офтальмологу.

Жалобы

На покраснение глазного яблока, боль, слезотечение, светобоязнь, снижение остроты зрения левого глаза.

Анамнез заболевания

1 месяц назад отметила покраснение левого глазного яблока и снижение остроты зрения. Обратилась в поликлинику по месту жительства, назначено амбулаторное лечение (инстилляции антибактериальных глазных капель). Эффекта лечение не принесло. 10 дней назад на фоне перенесенного ОРВИ отметила ухудшение состояния, появились боли, слезотечение, светобоязнь. Отмечает прогрессирующее снижение остроты зрения левого глаза. До этого оба глаза видели одинаково хорошо, похожих жалоб ранее не отмечала.

Анамнез жизни

* перенесенные заболевания: ОРВИ

* аллергологический анамнез не отягощен

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает

* системные заболевания, оперативные вмешательства, травмы отрицает

* профессиональных вредностей не имеет.

Объективный статус

Острота зрения: +
VisusOD= 0,8 sph –0,5D =1,0 +
VisusOS= 0,1sph-1,25D=0,5 +
Пневмотонометрия: +
Р₀ OD/OS= 12,5/7,8 мм рт. ст. +
OD: придаточный аппарат без особенностей, глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, болезненность при пальпации отсутствует, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны; +
OS: веки - глазная щель сужена до 11 мм, правильной формы, положение век правильное, кожа верхнего века гиперемирована, незначительная отечность век, края века не изменены, рост ресниц правильный; слезные органы без особенностей, конъюнктива век гиперемирована, отделяемое в конъюнктивальном мешке отсутствует; глазное яблоко - положение в орбите правильное, движения в полном объеме, болезненность при пальпации, смешанная инъекция сосудов; при биомикроскопии роговица прозрачная, преципитаты на эндотелии роговицы; передняя камера средней глубины, влага передней камеры непрозрачная; рисунок радужки нечеткий, стушеванный, зрачок сужен, овальной формы, реакция на свет замедленна, задние синехии; хрусталик прозрачный; стекловидное тело - помутнения в переднем отделе; +
OU при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки не изменены, макулярная область без особенностей;

Фото левого глаза пациента

Результаты обследования

Проверка остроты зрения

Острота зрения: +
VisusOD= 0,8 sph –0,5D =1,0 +
VisusOS= 0,1sph-1,25D=0,5 +
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0.

Тонометрия

Пневмотонометрия: Р₀ OD/OS= 12,5/7,8 мм рт. ст. +
Норма: Р₀ до 21 мм.рт.ст.

Флюоресцеиновая проба

Дефектов поверхности роговицы и конъюнктивы, окрашенных раствором флюоресцеина, не обнаружено, что соответствует норме.

Аккомодография

*Заключение:* показатели аккомодограммы в пределах нормы

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое В-сканирование стекловидного тела

*Заключение:* оба глаза имеют симметричную округлую форму, стекловидное тело правого глаза акустически прозрачно, в переднем отделе стекловидного тела левого глаза незначительные плавающие помутнения, внутренние оболочки обоих глаз прилежат.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Эритроциты 3,8х10; Гемоглобин 128 г/л +
Лейкоциты 7,9х10⁹ +
Тромбоциты 320х10⁹ +
СОЭ 26 мм/ч +
Референсные значения (для женщин): +
Эритроциты (х10) 3,6 – 4,6 +
Гемоглобин (г/л) 122 – 138 +
Лейкоциты (х10⁹) 4 – 10 +
Тромбоциты (х10⁹) 178 – 318 +
СОЭ (мм/ч) 2 – 8

Биохимическое исследование крови (АСТ, АЛТ)

АСТ 32 Ед/л +
АЛТ 35 Ед/л +
Референсные значения (для женщин): +
АСТ < 32 Ед/л +
АЛТ < 33 Ед/л

Определение С-реактивного белка

С-реактивный белок 2,45 мг/л +
Референсные значения: 0.00 – 5.00 мг/л +
Ревмопробы отрицательные

Заключение из исходной задачи