Нейрохирургия - кейс 63 — задача № 63

70-летняя женщина доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

70-летняя женщина доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации.

Жалобы

На прогрессирующую слабость в руках и ногах, невозможность ходить, одышку.

Анамнез заболевания

Заболела около двух недель назад с появления боли в области живота и диареи. Позже, примерно за восемь дней до настоящего обращения, присоединились и стали прогрессировать слабость в руках и ногах, покалывание в ногах и кончиках пальцев рук, несколько раз падала. В течение последних четырех дней пациентка не может ходить. Была госпитализирована каретой «скорой помощи» в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью.

Анамнез жизни

* страдает ИБС, фибрилляцией предсердий.

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций на пенициллины

* имеет взрослого ребенка

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Рост 171 см, вес 65 кг. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 22 в мин. АД 132/74 мм, ЧСС 74 в мин. Уменьшение минутного объема дыхания (МОД) до 60% и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) – менее 80% от должной жизненной емкости легких ДЖЕЛ. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в границах нормы Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание контролирует.

Неврологический статус:

Сознание ясное. В пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Менингеальные симптомы отрицательные. Поля зрения не изменены. Зрачки равны, D=S. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Роговичные рефлексы: D=S. Чувствительность на лице сохранена. Асимметрия лицевой мускулатуры: 4 балла по шкале Хауса-Бракманна справа, 3 балла – слева. Снижение небного и глоточного рефлексов, язык по средней линии. Слух не изменен. Затруднение поворота головы в стороны, слабость мышц плечевого пояса.

Симметричный восходящий периферический тетрапарез до трех баллов в верхних конечностях, до двух - в нижних. Тонус мышц не изменен. Глубокие и периостальные рефлексы отсутствуют. Гипестезия обеих ног по типу «носков». Дистальный гипергидроз, более выражен на стопах.

Результаты обследования

Люмбальная пункция

Показатель	Результат	Норма
Цвет и прозрачность	Бесцветный, прозрачный	Бесцветный, прозрачный
Цитоз	12	2-8
Белок мг/л	689	160-450
Глюкоза	3,1	1,8 – 3, 89

Электронейромиография

Исследование двигательного нерва (п. ulnaris, отведение с m. abductor digiti minimi): увеличена дистальная латентность М – ответа, снижена амплитуда М-ответа, замедлена СРВ на уровне предплечья и локтевого сгиба, форма М-ответов искажена

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови: эр. — 4,85х1012 г/л,

Нb — 160 г/л, лейк. — 8,5х109/л, э. — 4 %, п. — 2%,

с. — 63%, л. — 26%, м. — 5%, СОЭ — 15 мм/ч, ц.п. — 0,9.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эндоскопические признаки хронического гастродуоденита. Дуоденогастральный рефлюкс. Недостаточность кардии.

Электороэнцефалография

Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга общемозговго и ирритативного характера с признаками заинтересованности срединных и мезоциэнцефальныхх структур. Очаговых изменений нет.

Результаты обследования

Повышение содержания белка

Клинический анализ ликвора: белок — 0,2 г/л

Нормальный цитоз или слегка повышенный цитоз

Клинический анализ ликвора: цитоз — 12 кл в п/зр

Заключение из исходной задачи