Клиническая фармакология - кейс 386 — задача № 386
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациентке - женщина, 37 лет. Ранний послеродовый период 6-х патологических родов, кесарево сечение, гипотоническое кровотечение, простая экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациентке - женщина, 37 лет. Ранний послеродовый период 6-х патологических родов, кесарево сечение, гипотоническое кровотечение, простая экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой.
Жалобы
на
* умеренно выраженную головную боль,
* общую слабость.
Анамнез заболевания
В плановом порядке 13 дней назад пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения, (общая анестезия) родилась живая доношенная девочка массой 3400 г, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. В связи с гипотонией матки наложены строчные швы, дополнительно введены утеротоники. Кровопотеря – 1000 мл, отмечались выраженное варикозное расширение вен органов малого таза, расширение правой маточной трубы за счет гидросальпинкса, воспалительные изменения левой маточной трубы. Произведена простая экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой. Общая кровопотеря составила 1500 мл. С заместительной целью произведена трансфузия свежезамороженной плазмы 300 мл, 1053 мл эритроцитарной массы, 200 мл альбумина 10%.
Анамнез жизни
* Перенесеные заболевания: аппендэктомия, герпесвирусная инфекция с обострениями до 3-х раз в год, по данным МРТ и КТ-организовавшаяся внутримозговая гематома параселлярной области слева в стадии обратного развития.
* При УЗИ в 18 недель гестации выявлена миома матки с наличием нескольких узлов размером 1,3×1,5×1,4 см. Во второй половине беременности, в сроке 29 недель перенесла ОРВИ без повышения температуры тела и повторное обострение хронической герпесвирусной инфекции II типа.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Продуктивному контакту доступна. На вопросы отвечает правильно. В месте и пространстве ориентирована. Слизистые бледно-розовые, чистые, на коже ягодиц и промежности везикулезные высыпания. Глазные щели D=S, легкая асимметрия носогубной складки, единичные горизонтальные нистагмоидные движения влево. Патологических менингеальных знаков, нарушений чувствительности и координации нет. Над всей поверхностью легких дыхание выслушивается везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений до 18 в минуту. Деятельность сердца ритмичная, тахикардия до 100 уд/мин. АД – 100/80 мм рт. ст. Температура тела – 36,8°С. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие множественных узлов миомы матки и общую анестезию
- наличие множественных узлов миомы матки и общую анестезию
Применение общей анестезии и наличие множественных узлов миомы матки нарушают сократительную способность матки.
Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве», 2018 год. Оценка риска акушерских кровотечений.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Послеродовое кровотечение 1000 мл и более (1500 мл) с хирургическим вмешательством и возраст старше 35 лет
- Послеродовое кровотечение 1000 мл и более (1500 мл) с хирургическим вмешательством и возраст старше 35 лет
Оксидативный стресс, тканевая гипоперфузия и гипоксия при массивной кровопотере приводят к гибели эндотелиоцитов и обнажению субэндотелиального слоя, что инициирует тромбоз.
Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве», 2018 год. Приложение Г5. Факторы риска для послеродовых ВТЭО (АССР, 2012).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обструкции венозного возврата растущей маткой
- обструкции венозного возврата растущей маткой
Даже при физиологическом течении беременности в 6 раз повышается риск венозных тромбоэмболий за счет обструкции венозного возврата растущей маткой, венозной атонии, изменений в системе гемостаза, что и является главной причиной смертности женщин во время беременности и родов.
Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации, 2013
(1)
Российское кардиологическое общество «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», 2013 г. 2. Адаптационные изменения, происходящие в организме женщины, при физиологически протекающей беременности.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкомолекулярного гепарина
- низкомолекулярного гепарина
С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика -низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе. в акушерстве можно использовать только гепарин и НМГ.
Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве», 2018 год. Постгеморрагический период.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40
- 40
В акушерстве можно использовать только гепарин и НМГ. Профилактика ВТЭО препаратами гепарина (НМГ) проводится после всех операций кесарево сечение при отсутствии противопоказаний, за исключением плановых операций у пациенток низкого риска. При назначении антикоагулянтов во время беременности следует учитывать особенности дозирования: введение понятия «промежуточные дозы (табл. 3).
Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. 2. Диагностика. 2.1 Жалобы и анамнез.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: для оценки эффективности проводимой терапии антикоагулянтами
- для оценки эффективности проводимой терапии антикоагулянтами
Традиционные параметры коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, продукты паракоагуляции) не имеют информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза и могут служить только для оценки эффективности проводимой терапии антикоагулянтами (варфарин – МНО, гепарин – АПТВ, НМГ- анти Ха активность), а в ряде случаев – при выявлении гипокоагуляции и противопоказанием для применения антикоагулянтов.
Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. 2. Диагностика. 2.1 Жалобы и анамнез.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходимо исключить грудное вскармливание
- необходимо исключить грудное вскармливание
Согласно инструкции к препаратам во время грудного вскармливания можно использовать - гепарин (НМГ– дальтепарин и надропарин) и антагонисты витамина К (варфарин). По инструкции для эноксапарина после родов необходимо исключить грудное вскармливание. Все остальные дезагреганты и антикоагулянты противопоказаны! При назначении варфарина и ацетилсалициловой кислоты во время беременности в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо информированное согласие пациентки!
Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. 2. Диагностика. 2.1 Жалобы и анамнез.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличением объема распределения
- увеличением объема распределения
При назначении антикоагулянтов во время беременности следует учитывать особенности дозирования: введение понятия «промежуточные дозы», что связано со следующими особенностями:
* Увеличение объема распределения.
* Увеличение скорости клубочковой фильтрации.
* Большее связывание гепарина с белками плазмы.
* У гепаринов более короткий период полужизни.
* Более низкие пиковые концентрации в плазме.
Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. 2. Диагностика. 2.1 Жалобы и анамнез.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: безопасны
- безопасны
Антагонисты витамина К (варфарин) безопасны в послеродовом периоде у кормящих матерей и при необходимости могут быть назначены уже с первых часов/суток после родоразрешения беременности.
Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 13 до 34
- 13 до 34
Антагонисты витамина К – варфарин могут быть назначены во время беременности только в сроке от 13 до 34 недель в дозе не более 5 мг/сутки и только у пациенток с протезированными клапанами сердца
Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D
- D
D (отсроченные нежелательные лекарственные реакции) — возникают через несколько месяцев или даже лет после отмены ЛС (тератогенность, мутагенность, канцерогенность, нарушения репродуктивнои функции). Из реакции типа D наибольшее клиническое значение имеет тератогенность.
Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации, 2017
(1)
Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей).Секция "Сочетанные патологии". Профессиональный фонд содействия развитию медицины "ПРОФМЕДФОРУМ" "Коморбидная патология в клинической практике", 2017 год. Раздел: Типы НПР (по критериям экспертов ВОЗ).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Наранжо
- Наранжо
С помощью алгоритма Наранжо определяют Степень достоверности взаимосвязи «ЛС-НЯ» по определенным критериям.
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром отмены психоактивных веществ (абстинентное состояние, вызванное употреблением психоактивных веществ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов) «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром отмены психоактивных веществ (абстинентное состояние, вызванное употреблением психоактивных веществ)», 2018 г. Приложение Ж. Алгоритм Наранжо
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)