Фтизиатрия - кейс 216 — задача № 216
Мужчина 45 лет, находящийся на диспансерном учете по поводу туберкулеза, обратился к фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет, находящийся на диспансерном учете по поводу туберкулеза, обратился к фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия.
Жалобы
На периодическое повышение температуры 37,4-37,80С
Повышенную утомляемость в течение последних двух недель
Приступообразный кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты
Анамнез заболевания
Заболел туберкулезом за 1 год и 3 месяца до настоящего эпизода. В диспансере выявлен инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения в левое легкое МБТ(+) лекарственно-чувствительный. Получал лечение по лекарственно-чувствительному режиму лечение: интенсивную фазу - в стационаре 3 месяца, на фазе продолжения - в санатории 2 месяца, далее – 4 месяца амбулаторно. Лечение завершил эффективно: бактериовыделение прекратилось, деструкция закрылась. Находился под наблюдением диспансера по I группе диспансерного учета, диспансер посещал нерегулярно, в виду асоциального образа жизни.
Настоящее ухудшение самочувствия началось после простуды (попал под дождь) за две недели до обращения в диспансер.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально
Образование среднее
Профессия: не работает более 3 лет
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический бронхит, аппендектомия.
Профессиональных вредностей не имеет
Наследственность: дядя болел туберкулезом.
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), алкоголем злоупотребляет часто
Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, положение активное. Нормостеническое телосложение, пониженное питание: вес 58 кг, рост 178 см. Температура 37,5 С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – нормостенической конфигурации, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Справа в верхней области сзади притупление перкуторного звука, там же при аускультации выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, в остальных отделах хрипы не определяются. Дыхание по всему легочному полю с обеих сторон жесткое. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов исследования
Микробиологическое исследование мокроты: бактериоскопическое окрашивание мокроты по Цилю-Нельсону; культуральное -посев мокроты на жидкие питательные среды- BACTEK
При исследовании мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии по Цилю-Нельсону выявлены кислотоустойчивые бактерии в умеренно количестве: первый анализ - КУМ2+, второй анализ КУМ 2+, третий анализ- отрицательный. Посев мокроты на жидкие питательные среды, при котором микобактерии вырастают в течении 10-42 дней – в работе
Молекулярно-генетическое исследование мокроты для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)
Исследование мокроты на ДНК микобактерий методом Gene-Xpert обнаружило ДНК МБТ. Кроме того, было установлено, что ДНК МБТ устойчивы к рифампицину, тогда как при первоначальном обследовании пациента у него чувствительность к рифампицину была сохранена.
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 71 |
| Альбумины, % | 35-50 | 27,4 |
| Глобулины% | 20-55 | 62,4 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 4,5 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 27 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
| Повышение уровня фибриногена, нарушение соотношения уровня альбуминов( понижение) и глобулинов(повышение) |
Результаты инструментальных методов исследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
При исследовании органов грудной клетки методом компьютерной томографии в верхней доле правого легкого на границе 1 и 2 сегментов на фоне усиленного легочного рисунка обнаружен инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, размером 17,5 x26 мм, вокруг которой немногочисленные мягко очерченные очаги с тенденцией к слиянию. В этих же сегментах на фоне фиброзных изменений идентифицированы плотные мелкие очаги 3-4 мм в диаметре. Такие же единичные очаги находятся в средне-нижних легочных полях левого легкого. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены.
Бронхоскопия
В трахее и бронхах – слизисто-гнойный секрет, поступающий дорожкой из в/д бронха справа. Устья видимых бронхов (включая и верхнедолевой справа) открыты, не деформированы. Видимая слизистая зоны в/д бронха справа незначительно гиперемирована.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого КУМ(+)МЛУ рецидив
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование мокроты для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ); микробиологическое исследование мокроты: бактериоскопическое окрашивание мокроты по Цилю-Нельсону; культуральное -посев мокроты на жидкие питательные среды- BACTEK
- молекулярно-генетическое исследование мокроты для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
(2) - микробиологическое исследование мокроты: бактериоскопическое окрашивание мокроты по Цилю-Нельсону; культуральное -посев мокроты на жидкие питательные среды- BACTEK
В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Кроме того, эти методы позволяют оценивать массивность бактериовыделения
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Культуральные исследования мокроты или другого диагностического материала рекомендуется проводить преимущественно на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бронхоскопию; компьютерную томографию органов грудной клетки
- бронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - компьютерную томографию органов грудной клетки
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетические исследование для определения устойчивости МБТ в резервным препаратам
- молекулярно-генетические исследование для определения устойчивости МБТ в резервным препаратам
Рекомендуется у пациентов с туберкулезом легких при выявлении устойчивости МБТ, как минимум, к рифампицину** молекулярно-биологическим методом и наличии культуры МБТ сразу же выполнять микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) одновременно к ПТП 1-го и 2-го рядов, чтобы в максимально короткие сроки получить данные об устойчивости возбудителя к широкому спектру противотуберкулезных препаратов и антибиотиков
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого КУМ(+)МЛУ рецидив
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого КУМ(+)МЛУ рецидив
Наличие клинических признаков – симптомов (периодически повышение температуры 37,4-37,8 0С, повышенная утомляемость в течение последних двух недель, приступообразный кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты), данных объективного обследования (Справа в верхней области сзади притупление перкуторного звука, там же при аускультации выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, в остальных отделах хрипы не определяются.), рентгенологических (в верхней доле правого легкого на границе 1 и 2 сегментов на фоне усиленного легочного рисунка обнаружено снижение пневматизации в виде инфильтрации неоднородной структуры с нечеткими контурами, размером 17,5 x26 мм, вокруг которой немногочисленные мягко очерченные очаги с тенденцией к слиянию), микробиологических (КУМ+№2) и молекулярно-генетических (Gene-Xpert R) исследований.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострением хронического бронхита
- обострением хронического бронхита
Обострение хронического бронхита определяется, как состояние связано с внезапным ухудшением состояния стабильного пациента с симптомами увеличения объема мокроты, появления гнойной мокроты и/или нарастанием одышки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический бронхит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: злоупотребление алкоголем
- злоупотребление алкоголем
Среди медико-биологических факторов повышенного риска заболевания туберкулезом серьезное значение имеют алкоголизм
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 4. Эпидемиология туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении химиотерапии
- назначении химиотерапии
При установлении лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду или рифампицину вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью возбудителя, рекомендуется смена режима химиотерапии у пациентов с туберкулезом в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 18 месяцев, из которых 6 месяцев – интенсивная фаза, 12 месяцев – фаза продолжения лечения
- не менее 18 месяцев, из которых 6 месяцев – интенсивная фаза, 12 месяцев – фаза продолжения лечения
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива:
* интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
* фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежемесячно - в интенсивной фазе, один раз в два месяца – в фазе продолжения основного курса лечения
- ежемесячно - в интенсивной фазе, один раз в два месяца – в фазе продолжения основного курса лечения
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц, в фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перейти на преШЛУ режим химиотерапии
- перейти на преШЛУ режим химиотерапии
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину ) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам (режим пре-ШЛУ- ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)