Фтизиатрия - кейс 215 — задача № 215
Больной М., 52 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М., 52 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На кашель с мокротой с прожилками алой крови, повышение температуры, ночную потливость, плохой аппетит.
Анамнез заболевания
В течение 2 недель отмечал ухудшение в состоянии, с появления температуры до 37,2°С, усиления кашля с мокротой, иногда с прожилками крови, недомогания, слабости, ухудшения аппетита.
Лечился самостоятельно, без эффекта.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил в последний раз год назад, без патологии.
Перенесенные заболевания - с детских лет частые простудные заболевания, страдает хроническим тонзиллитом, гайморитом.
В последние годы частые острые респираторные заболевания, хронический гастрит, год назад перенес пневмонию.
Длительно работал в горячем цеху металлургом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Наследственность по туберкулезу была отягощена, в течении последних 2 лет постоянно находился в контакте с больным туберкулезом отцом, у которого был диагностирован диссеминированный туберкулез легких с бактериовыделением.
* Перенесенные заболевания: острый бронхит, пневмония.
* В течение последующих лет, периодически отмечалось ухудшение в состоянии в виде повышения субфебрильной температуры, сухого кашля по утрам, снижение массы тела.
* К врачам не обращался.
* Вредные привычки: курит, алкоголь периодически.
* Социально-бытовые условия неудовлетворительные, проживали в небольшой квартире, где не было возможности выделить отдельную комнату.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Масса тела 70 кг. Рост - 180 см., больной пониженного питания, периферические и лимфатические узлы не пальпируются.
Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии - в межлопаточной области притупление перкуторного звука.
Аускультативно – выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы в правом легком в межлопаточной и подмышечной областях на фоне бронхиального дыхания, ЧД – 20 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ЧСС 88 уд./мин., АД 100/65 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
При проведении прямой микроскопии мокроты и ПЦР исследования мокроты – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии с устойчивостью МБТ к рифампицину.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 16 мм.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный – папула 15 мм.
Данные клинико-лабораторных методов исследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4.27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 115,0 | м. 130-160 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11,2 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 70 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 18,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 8 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 16 |
| м. 2-10 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 68 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 44 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 92,0 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 28,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 21,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 78,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89 – 5,83 |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР; мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
- исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
Основное преимущество молекулярно-генетических методов в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
(2) - мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: долевого затемнения
- долевого затемнения
При рентгенологическом исследовании у больных определяют затемнение всей или большей части доли легкого
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперергическую
- гиперергическую
Проба с АТР (Диаскинтест) - реакция считается: гиперергические – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и/или лимфангите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.
Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.
(1)
Реакция на пробу с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест ): при размере инфильтрата 15 мм и более, везикуло-некротических (язвоподобных) изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакцию на препарат считают гиперергической (резко положительной).
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровохарканье
- кровохарканье
Кровохарканье - выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты (до 50 мл в сутки).
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови в мокроте, ее объем не превышает 50 мл/сут.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, МЛУ, кровохарканье
- Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, МЛУ, кровохарканье
Диагноз поставлен на основании:
* симптомов интоксикации и клинических проявлений (кашель с мокротой с прожилками алой крови, повышение температуры, ночная потливость, плохой аппетит).
* Эпидемиологического анамнеза - контакт с больным туберкулезом отцом, бактериовыделителем.
* Относится к группе риска – длительно работал в горячем цеху металлургом, курит.
* Микробиологическая диагностика - проведение прямой микроскопии мокроты и ПЦР исследования мокроты – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии с устойчивостью МБТ к рифампицину.
* Результаты иммунодиагностики туберкулеза: кожная проба с АТР (Диаскинтест) – папула 15 мм (результат положительный);
* По данным рентгенологической и КТ-диагностики органов грудной клетки – в верхней доле левого легкого определяется неоднородное затемнение с участками просветления, очаговой структуры, с нечеткими контурами, "дорожка" к корню легкого, полиморфные очаги в окружающей ткани, левый корень уплотнен, содержит кальцинированные лимфатические узлы.
* КТ - участки лёгочных тканей повышенной плотности, видны сегментарные и субсегментарные бронхи на фоне интенсивного затемнения легочной ткани слева с явлением деструкции, небольшие очаги в окружающей ткани, левый корень уплотнен, содержит кальцинированные лимфатические узлы.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
- бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
При физикальном обследовании над пораженными отделами легкого выявляют укорочение легочного звука, ослабленное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. После образования полостей распада хрипы становятся звучными, многочисленными, средне- и крупнопузырчатыми.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение содержания калия сыворотки крови
- определение содержания калия сыворотки крови
Для диагностики неблагоприятных реакций используют лабораторные и инструментальные методы исследования, проводимые регулярно в ходе химиотерапии. Перед началом химиотерапии также проводят: исследование уровня калия крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ;
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин в дозе 1000,0
- левофлоксацин в дозе 1000,0
Рекомендуется назначение левофлоксацина в составе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Суточные дозы лекарственных препаратов – максимально левофлоксацин 1000 мг.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)