Фтизиатрия - кейс 211 — задача № 211
Больной А., 58 лет, на приеме у врача-фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А., 58 лет, на приеме у врача-фтизиатра.
Жалобы
Жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Рос и развивался нормально.
Работает врачом скорой помощи.
Место жительства: город, проживает в двухкомнатной квартире с женой и ее родителями.
Перенесенные заболевания и операции: отмечает наличие перенесенных респираторно-вирусных инфекций в детском возрасте.
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), спиртными напитками не злоупотребляет.
Контакт с больным туберкулезом: наличие контакта отрицает.
Аллергический анамнез не отягощен.
Регулярно делает зарядку, ходит в спортивный зал, занимается на тренажерах.
Анамнез жизни
У больного 6 месяцев назад при профилактическом флюорографическом обследовании был выявлен инфильтративный туберкулез в верхней доле левого легкого.
В мокроте выявлены МБТ с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам. Лечение проводилось в стационаре противотуберкулезного диспансера, затем амбулаторно.
В настоящее время основной курс лечения закончен. В результате лечения достигнута положительная динамика и стабилизация туберкулезного процесса, прекращение бактериовыделения.
Пациент пришел на прием для очередного контрольного обследования.
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительно. Вес 75 кг, рост 179 см.
* Грудная клетка – правильной формы. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
* Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 в мин., АД 120/70 мм рт. ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных исследований
Микробиологическое исследование мокроты
Люминесцентная микроскопия: КУМ (-) – не обнаружены.
Посев: получен рост МБТ (+) на плотных питательных средах
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Полимеразная цепная реакция: ДНК МБТ (+), чувствительность к рифампицину сохранена.
Исследование глюкозы крови и гликированного гемоглобина
Глюкоза крови – 4,2 ммоль/л;
HbAc1 – 4,5 %
Результаты инструментального метода исследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции слева в верхнем легочном поле определяется фокус затемнения высокой интенсивности с четкими контурами однородной структуры размерами 3,5 х 4,5 см, единичные плотные очаговые тени. Корни легких не расширены, органы средостения не изменены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулема верхней доли левого легкого в фазе уплотнения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование мокроты; микробиологическое исследование мокроты
- молекулярно-генетическое исследование мокроты
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым молекулярно- биологическим методом
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - микробиологическое исследование мокроты
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим методом
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки
- рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется для мониторинга эффективности лечения выполнять пациенту с туберкулезом легких контрольную рентгенографию легких. Исследование проводится 1 раз в два месяца в интенсивную фазу
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Больные туберкулезом органов дыхания – во время курса химиотерапии в интенсивную фазу – не реже 1 раза в 2 месяца, перед завершением курса лечения не реже 1 раза в 6 месяцев
Фролькис, Л. С. Справочник фельдшера фельдшерско-акушерского пункта / Л. С. Фролькис, Б. Д. Грачев, Е. А. Мухина [и др. ]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. Таб. 4. Схема обследования взрослого пациента, состоящего на диспансерном учете.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулема верхней доли левого легкого в фазе уплотнения
- Туберкулема верхней доли левого легкого в фазе уплотнения
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза:
* 6 месяцев назад при профилактическом флюорографическом обследовании был выявлен инфильтративный туберкулез в верхней доле левого легкого.
* В мокроте были выявлены МБТ с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам. Лечение проводилось в стационаре противотуберкулезного диспансера, затем амбулаторно. В результате лечения достигнута положительная динамика и стабилизация туберкулезного процесса, прекращение бактериовыделения.
* При контрольном обследовании в исходе у пациента – по данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки слева в верхнем легочном поле определялся фокус затемнения высокой интенсивности с четкими контурами однородной структуры.
Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная казеома, слоистая и конгломератная)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периферическим раком легких, доброкачественными опухолями легких, заполненными кистами легких, паразитарными кистами легких, одиночным метастазом
- периферическим раком легких, доброкачественными опухолями легких, заполненными кистами легких, паразитарными кистами легких, одиночным метастазом
Дифференциальная диагностика туберкулемы, периферического рака, доброкачественной опухоли, неспецифической пневмонии.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся рентгенологическим синдромом круглой тени округлое образование – туберкулез, рак легкого, метастатические поражения легких, доброкачественные опухоли легкого, кисты легких, врожденная патология.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: истинными
- истинными
Туберкулемы, которые образуются из очагов и инфильтратов, принято называть истинными, отмечается фиксация казеозных масс и обеспечивает структурную стабильность казеозного фокуса. Среди истинных туберкулем различают солитарную (гомогенную и слоистую) и конгломератную (гомогенную и слоистую) туберкулему.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
В недавно сформированной туберкулеме оба слоя капсулы — грануляционный и фиброзный — достаточно хорошо выражены
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Туберкулема состоит из нескольких мелких казеозных фокусов, объединенных единой двухслойной капсулой
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
При лекарственной чувствительности возбудителя (режим лекарственно-чувствительного туберкулеза)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургические
- хирургические
Необходимость хирургического вмешательства при туберкулеме легкого объясняется: высокой угрозой генерализации процесса
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид+рифампицин
- изониазид+рифампицин
В фазе продолжения терапии допускается назначение: изониазида и рифампицина одновременно - впервые выявленным пациентам с положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии, при установленной лекарственной чувствительности к изониазиду и рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неврит зрительного нерва
- неврит зрительного нерва
Побочные эффекты при лечении этамбутолом - нарушения зрения (дозозависимый неврит зрительного нерва, нарушение цветового восприятия, сужение полей и остроты зрения)
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Перед началом химиотерапии также проводят : осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: казеомы
- казеомы
Массивное казеозное ядро и тонкая (1-1,5 мм), хорошо сформированная фиброзная капсула – характерные морфологические признаки наиболее распространенного типа туберкулемы - казеомы (по М.М. Авербаху и Л.К. Богушу).
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)