Фтизиатрия - кейс 212 — задача № 212
Женщина 28 лет. Обратилась в поликлинику по месту жительства.
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену КУМ (4+).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 28 лет. Обратилась в поликлинику по месту жительства.
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену КУМ (4+).
Жалобы
На субфебрильную температуру в вечерние часы, общая слабость, снижение аппетита, потливость по ночам, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты иногда с прожилками крови, одышку. При глубоком вдохе беспокоят боли в правой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
В течение 2х месяцев беспокоит субфебрильная температура в вечерние часы, общая слабость, снижение аппетита, потливость по ночам, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты иногда с прожилками крови, одышка. При глубоком вдохе беспокоят боли в правой половине грудной клетки. За последние 3 месяца похудела на 4-5 кг.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Страдает хроническим вирусным гепатитом «С» в неактивной фазе.
Последнее флюорографическое обследование 4 года назад.
Вернулась из мест лишения свободы 4 месяца назад, где находилась 3 года.
Проживает городской квартире.
Работает продавцом в хозяйственном магазине.
Разведена, детей нет.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пониженного питания (рост 174 см, вес 50 кг), кожные покровы чистые, бледные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется укорочение легочного звука верхних и средних отделов справа, при аускультации на фоне везикулярного дыхания прослушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. Слева по легочным полям определяется тимпанический звук, дыхание везикулярное ослабленное. ЧД 24 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 100 в 1 мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Край печени выступает из-под реберной дуги на 5 см, печень эластичная, чувствительная. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ обнаружены (4+)
Проба с аллергеном рекомбинантным (диаскинтест)
Папула 12 мм через 72 часа
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 105,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 13,20 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 3,6 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 1,08 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 2,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 15,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 66,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 0,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 24 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции справа верхняя доля понижена в прозрачности за счет инфильрации негомогенного характера с полостями распада. Междолевая плевра справа подчеркнута. В средней доле правого легкого очаги бронхогенного обсеменения.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). ДН I степени. Кахексия. Хронический гепатит «С», неактивная фаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проба с аллергеном рекомбинантным (диаскинтест); микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена
- проба с аллергеном рекомбинантным (диаскинтест)
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
(1) - микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus}). ДН I степени. Кахексия. Хронический гепатит «С», неактивная фаза
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus}). ДН I степени. Кахексия. Хронический гепатит «С», неактивная фаза
Диагноз поставлен на основании: клинико-рентгенологических и иммунологических данных: наличие интоксикационного синдрома (субфебрильная температура в вечерние часы, общая слабость, снижение аппетита, снижение массы тела на 4-5 кг потливость по ночам, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты иногда с прожилками крови, одышка, при глубоком вдохе беспокоят боли в правой половине грудной клетки). Иммунодиагностика- проба с АТР – папула 12 мм. На основании рентгенологической картины - на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции справа в верхней доле понижена прозрачность за счет инфильтрации негомогенного характера с полостями распада. Междолевая плевра справа подчеркнута. В средней доле правого легкого очаги бронхогенного обсеменения. Выявления в анализе мокроты –КУМ ({plus}{plus}{plus}{plus}).
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологическое исследование мокроты
- микробиологическое исследование мокроты
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительному
- лекарственно-чувствительному
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) или микробиологического (культурального) исследование мокроты до получения результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутола
- этамбутола
Этамбутол — антимикробное ЛС, действует на внеклеточные и внутриклеточные микобактерии, активен только в отношении размножающихся микобактерий туберкулеза. Побочные реакции: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, нарушения цветоощущения. Необходим ежемесячный контроль окулиста
Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Этамбутол - ретробульбарный неврит, ежемесячный контроль остроты зрения и цветовосприятия
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови
- биохимический анализ крови
Контрольные обследования больных туберкулезом проводят для оценки переносимости химиотерапии. Обязательными компонентами контрольного обследования являются: клинические анализы крови и мочи, проводимые в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
При установлении лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду или рифампицину вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью возбудителя, рекомендуется смена режима химиотерапии у пациентов с туберкулезом в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, меропенем пиразинамид
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, меропенем пиразинамид
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,75
- 0,75
Левофлоксацин - суточная доза препарата для взрослых 10-15 мг/ кг – 750-1000 мг.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 3.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)