Фтизиатрия - кейс 213 — задача № 213

Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование мокроты на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину; исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии; культуральное исследование мокроты на жидкой и плотной питательной среде с видовой идентификацией выделенных культур и определением лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам

• молекулярно-генетическое исследование мокроты на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину

  Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

• исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

• культуральное исследование мокроты на жидкой и плотной питательной среде с видовой идентификацией выделенных культур и определением лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам

  Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких и/или компьютерной томографии легких (КТ) для установления или исключения заболевания
  
  Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: Двусторонняя казеозная пневмония в фазе распада и обсеменения нижних долей обоих легких. Кровохарканье. МБТ (+), резистентность к R, H, Ofl

Хронический панкреатит (по анамнезу). Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный? ИБС. Нарушение проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса

• Двусторонняя казеозная пневмония в фазе распада и обсеменения нижних долей обоих легких. Кровохарканье. МБТ (+), резистентность к R, H, Ofl
  
  Хронический панкреатит (по анамнезу). Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный? ИБС. Нарушение проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * острого начала заболевания,
  * характерной клинической картины (жалобы на общую слабость, кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера с прожилками алой крови, одышку, повышение температуры, данные физикального обследования: перкуторный звук притуплён, выслушиваются сухие рассеянные хрипы с обеих сторон),
  * на основании рентгенологической картины и КТ органов грудной клетки (в верхних долях и С6 обоих легких на фоне инфильтрированного лёгочного рисунка определяются множественные фокусы различной величины средней интенсивности с нечёткими контурами с большим числом полостей распада. В нижних отделах лёгких небольшое количество очаговых теней),
  * на основании бактериологического и молекулярно-генетического исследования мокроты (КУМ ( + ), МБТ ( + ), ДНК МБТ ( +) (резистентность к рифампицину, изониазиду и офлоксацину).
  
  Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: крупозная пневмония, бронхиоло-альвеолярный рак, альвеолярный протеиноз, гранулематоз Вегенера, легочной формой лимфогранулематоза

• крупозная пневмония, бронхиоло-альвеолярный рак, альвеолярный протеиноз, гранулематоз Вегенера, легочной формой лимфогранулематоза

  В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой воспалительного синдрома и рентгенологическим синдромом затемнения долевой протяженности в легких. Долевое крупозное воспаление в нижней доле легкого с небольшим выпотом в плевральную полость или казеозная туберкулезная долевая пневмония.
  
  Бербенцова, Э. П. Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких / Бербенцова Э. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 624 с. (Стереотипное издание 1998 г.) - ISBN 978-5-9704-6058-0.
  
  (1)
  
  Дифференциальная диагностика между казеозной и неспецифической лобарной пневмониями
  
  Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-5780-1.
  
  (1)
  
  Казеозная пневмония - самостоятельная форма, возникает остро, протекает по типу крупозной пневмонии и характеризуется ранним распадом.
  
  Троян, В. Н. Лучевая диагностика органов грудной клетки / гл. ред. тома В. Н. Троян, А. И. Шехтер - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 584 с. (серия "Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии") - ISBN 978-5-9704-2870-2.
  
  (1)
  
  Гангрену легкого дифференцируют и с туберкулезной казеозной пневмонией
  
  (2)
  
  Пневмония — наиболее частое осложнение гранулематоза Вегенера, приводящее к смерти больных, множественные двусторонние инфильтраты, склонные к распаду и формированию полостей.
  
  Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. Т. 2. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004 г.
  
  (1)
  
  Дифференциальная диагностика бронхоальвеолярного рака достаточно трудна. По течению эта форма рака может походить на периферический рак лёгкого, шаровидную хроническую пневмонию, гематогенно-диссеминированный туберкулёз, саркоидоз
  
  Справочник по пульмонологии / Акопов А. Л. , Амосов В. И. , Баранова О. П. , Богданова А. В. , Бойцова Е. В. , Воинов В. А. , Гембицкая Т. Е. , Герасин В. А. , Двораковская И. В. , Зарембо И. А. , Иванов А. К. , Игнатьев В. А. , Илькович М. М. , Илькович Ю. М. , Каменева М. Ю. , Келембет Н. А. , Ковалева Л. Ф. , Кокосов А. Н. , Кузубова Н. А. , Лучкевич В. С. , Новикова Л. Н. , Орлов С. В. , Орлова Г. П. , Перлей В. Е. , Петрова М. А. , Путов Н. В. , Сесь Т. П. , Смульская О. А. , Сологуб Т. С. , Суховская О. А. , Трофимов В. И. , Федосеев Г. Б. , Черменский А. Г. , Черный С. М. , Чучалин А. Г. , Шапорова Н. Л. , Яковлева Н. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 928 с.
  
  (1)

Правильный ответ: II

• II

  Больная является бактериовыделителем, но проживает в благоустроенной однокомнатной квартире с мужем без детей.
  
  II группа - очаги туберкулёза с высоким риском заражения в очаге, социально благополучные. К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулёзом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулёза, но проживающие в отдельных квартирах без детей, где больной соблюдает санитарно- гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
  
  (1)

Правильный ответ: пре-ШЛУ

• пре-ШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов или неизвестной ЛЧ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском пре-ШЛУ возбудителя
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 8

• 8

  Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 12

• 12

  Фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев для достижения стойкого эффекта от проводимой терапии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: пяти

• пяти

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувстительностью возбудителя для подавления микробной популяции
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: тошнота и рвота, артралгии, нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT, гепатит

• тошнота и рвота, артралгии, нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT, гепатит

  Бедаквилин – частая неблагоприятная побочная реакция тошнота и рвота, артралгии, нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
  
  (1)
  
  Удлинение интервала Q-T - бедаквилин
  
  Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

Правильный ответ: определение уровня глюкозы крови натощак / проведение перорального теста на толерантность к глюкозе

• определение уровня глюкозы крови натощак / проведение перорального теста на толерантность к глюкозе

  Диагностика эндокринной недостаточности – исследование уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста.
  
  Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта : руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших, В. Н. Дроздова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: искусственный пневмоторакс

• искусственный пневмоторакс

  Технически невозможно или неэффективно наложение искусственного пневмоторакса при наличии выраженных плевро-лёгочных сращений и отсутствии свободной плевральной полости, при потере лёгочной тканью эластических свойств в результате воспаления с развитием фиброза или цирроза. Такие изменения выявляют при: казеозной пневмонии
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"
  
  (1)
  
  Противопоказаниями к ИП являются:
  
  * казеозная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
  
  (1)