Урология - кейс 129 — задача № 129

Мужчина 42 лет обратился к урологу, в поликлинику по месту жительства.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 42 лет обратился к урологу, в поликлинику по месту жительства.

Жалобы

На периодически возникающую ноющую боль в поясничной области справа, с иррадиацией в правую паховую область, озноб и подъем температуры тела до 380С.

Анамнез заболевания

Мочекаменная болезнь с 39 лет, камни почек, два эпизода самостоятельного отхождения камней после приступа почечной колики слева. В течении последних 3 дней приступообразная боль в поясничной области справа, которая купируется спазмолитиками (баралгин). Однократно, после приступа почечной колики справа, наблюдался бурый цвет мочи без сгустков.

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту, отмечает перенесенные детские инфекции: корь и ветряную оспу. В возрасте 18 лет орхоэпидидимит справа, а в 32 года перенес острый простатит. Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 82 кг, рост 182 см. Температура тела 37,80С. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 20/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 96/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.

Status localis: с-м Пастернацкого положительный справа, пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально не изменена, наружные половые органы без особенностей.

Per rectum: предстательная железа с четким контуром, не увеличена, неоднородная, безболезненная, междолевая бороздка выражена, парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л)	28	7 - 31
Альбумин (г/л)	52	35 - 52
АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л)	26	4 - 32
Белок общий (г/л)	76	64 - 83
Билирубин общий (мкмоль/л)	1,5	2
Билирубин прямой (мкмоль/л)	2,0	<5,1
Гликированный гемоглобин HbA1c, %	5,4	4,8 - 6
Железо (мкмоль/л)	24	6,6 - 26
K - калий (ммоль/л)	5,0	3,7 - 5,4
Ca - Кальций общий (ммоль/л)	2,7	2,1 - 2,42
Креатинин (мкмоль/л)	117	80 - 115
Мочевая кислота (мкмоль/л)	320	142 - 340
Мочевина (ммоль/л)	7,0	1,7 - 8,3
Na (ммоль/л)	148	120 - 150
Триглицериды (ммоль/л)	1,7	0,1 — 1,7
Холестерин (ммоль/л)	5,1	3,3 - 5,2
Холестерин ЛПВП (ммоль/л)	2,22	1,15 - 2,6
Холестерин ЛПНП (ммоль/л)	2,7	1,1 – 3
Щелочная фосфатаза (Ед/л)	219	5 - 240

Общий анализ мочи

Показатели	Результат
цвет	соломенно-желтый
прозрачность	неполная
рН	6,0
белок	1,06‰
глюкоза	нет
кетоновые тела	нет
билирубин	нет
уробилин	не повышен
цилиндры	нет
эритроциты	5-10 в поле зрения
лейкоциты	50-100 в поле зрения
соли	оксалаты
бактерии	много
слизь	много

Исследование скорости клубочковой фильтрации

81 мл/мин/1,73 м2. Норма 82-87 мл/мин/1,73 м2

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей

Почки: справа и слева с четким, ровным контуром, нормальных размеров и формы, паренхима однородной эхоструктуры, толщиной справа и слева до 12 мм. Справа отмечается дилатация ЧЛС: лоханка до 30 мм, чашечки до 5 мм. В верхней трети правого мочеточника определяется гиперэхогенное образование с четкой акустической дорожкой до 10 мм. Слева дилатации ЧЛС нет. Мочеточник не определяется. Подвижность почек сохранена. Мочевой пузырь при наполнении 250 мл с четким, ровным контуром.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

Справа, в верхней трети мочеточника, конкремент округлой формы, размерами 11х10 мм, плотностью 925 ед. по Хаунсфилду (HU). Определяется умеренное расширение чашечно-лоханочной системы: лоханка до 30 мм, чашечки до 4-5 мм. В других отделах мочевых путей конкрементов не обнаружено.

Заключение из исходной задачи