Урология - кейс 128 — задача № 128
Пациент 27 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологом не наблюдался
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 27 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологом не наблюдался
Жалобы
на дискомфорт в левой поясничной области
Анамнез заболевания
При плановой диспансеризации у пациента выявлено аномальное развитие почек, пиелокаликоэктазия слева. Обратился к урологу для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.
Операции: удаление гематомы передней брюшной стенки в 2009г, вскрытие фурункула на подбородке в 2011г.
Травмы: отрицает. В соматическом статусе без особенностей. На момент осмотра лекарственные препараты не принимает.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 178 см, вес 73 кг. Температура тела 36,2 С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 73/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус_:
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание не учащено, безболезненно. Моча визуально не изменена.
_РER RECTUM_: перианальная область не изменена, простата не увеличена в размерах, мягкоэластической консистенции, однородная, при пальпации безболезненная. На высоту пальца патологических образований не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Показатели|Результат|Норма | Альбумин | 46,7|32.0 – 48.0 |
| Белок общий | 74.6|64 - 83 | глюкоза |
| 4.8|4.0 – 5.9 | K - калий | 4.7|3,7 - 5,4 |
| Ca – кальций | 2.22|2.15 – 2.50 | Ион Ca |
| 1.32|1.14 – 1.3 | Креатинин | 101.23|44 – 115 |
| Мочевая кислота | 350|250 – 400 | Мочевина |
| 5.8|1,7 - 8,3 | Na | 146|120 - 150 |
Общий анализ мочи
| Наименование|результат | ph|8,0 |
| Удельный | 1016 |
| белок|нет | глюкоза|нет |
| кетоновые | нет |
| билирубин|нет | уробилин|+3 (140 мкмоль/Л) |
| цилиндры | нет |
| Эритроциты | нет |
| лейкоциты | 4-8-10 в п/зр |
| соли|нет | бактерии|Не обнаружено |
| Слизь | умеренно |
Цитологический анализ мочи на атипические клетки
Атипических клеток в моче не выявлено
Исследование скорости клубочковой фильтрации
| Наименование|Результат | СКФ|87 мл/мин/1,73м2 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
Нижние полюса почек соединены столбом паренхимы толщиной до 1,0 см (подковообразная почка).
*Левая половина* с четкими ровными контурами, размерами 10,2 х 5,5 см. Паренхима однородная, толщиной до 1,5 см. Чашечно-лоханочная система: лоханка до 5,9 х 2,1 см, чашечки до 1,1 см, ПЗД – 2.96 см. При ЦДК показатели кровотока в пределах нормы.
*Правая половина* с четкими ровными контурами, размерами 10,5 х 5,7 см. Паренхима однородная, толщиной до 1,7 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК показатели кровотока в пределах нормы.
*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, содержимое анэхогенное однородное.
*Простата* (трансректально) с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры с единичными гиперэхогенными включениями некоторые из которых с нечеткой акустической дорожкой парауретрально и в центральной зоне. Простата объемом 14 см3. Семенные пузырьки толщиной справа 1.2 см и слева 1,2 см, однородной эхоструктуры.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры. Обе почки сращены между собой нижними полюсами, перемычка имеет почечную структуру. Чашечно-лоханочная система правой почки аномальной почки не деформирована и не расширена. Лоханка левой части аномальной почки значительно расширена (3,9 х 3,6 см). Паранефральная клетчатка - без особенностей. Конкременты в проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря не определяются. Пассаж контраста по правому мочеточнику не нарушен, по левому не определяется. Мочевой пузырь обычной формы, контуры ровные, четкие. Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободная жидкость не обнаружена. Брюшная аорта, ее ветви (включая почечные артерии) - без особенностей.
*Заключение*: КТ-признаки аномальной подковообразной почки, гидронефроз слева с нарушением пассажа по левому мочеточнику.
Результаты дополнительных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек с фармакологической (диуретической) нагрузкой
Фармакоультразвуковое исследование. Внутриввенно введено 10 мг лазикса.
Исследование на 5-ой минуте. Слева – лоханка6.1 х 2.6 см, группы чашечек1. 25 см. Справа – лоханка1.7 х 1.6 см, группы чашечек 0,75 см.
Исследование на 15 -ой минуте. Слева – лоханка6.2 х3.0 см, группы чашечек1.4 см. Справа – лоханка1.9 х 1.9 см, группы чашечек 0,8 см.
Исследование на 25 -ой минуте. Слева – лоханка6.3 х3.5 см, группы чашечек1.5 см. Справа – лоханка1.9 х 1.8 см, группы чашечек 0,8 см.
Исследование на 40 -ой минуте. Слева – лоханка6.1 х2.8 см, группы чашечек1.4 см. Справа – лоханка1.8 х 1.5 см, группы чашечек 0,7 см.
Исследование на 60-ой минуте. Справа – исходные данные. Слева – исходные данные. За время исследования выделилось 500 мл мочи. Боль в поясничной области не беспокоила.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гидронефроз слева с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
* Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
*Комментарии:* в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1) - общий анализ мочи
* Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
*Комментарии:* клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием; ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
- компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
* Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
*Комментарии:* МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность . В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1) - ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
* Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
*Комментарии:* УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек с фармакологической (диуретической) нагрузкой
- ультразвуковое исследование почек с фармакологической (диуретической) нагрузкой
* Рекомендуется выполнение ультразвукового исследование почек с фармакологической (диуретической) нагрузкой (ФУЗИ или ДУЗИ) взрослым пациентам для оценки эвакуаторной функции, сократительной активности ЧЛС, степени обструкции ЛМС и нарушения уродинамики. У пациентов детского возраста показания к ДУЗИ те же что и у взрослых, а также - для дифференциации обструктивного гидронефроза и необструктивной дилатации ЧЛС.
*Комментарии:* ультразвуковое исследование почек с оценкой размеров ЧЛС до и после введения диуретического препарата (фуросемид) исторически является классической методикой для подтверждения взаимосвязи боли со стенозом ЛМС и нарушенным оттоком мочи из почки, визуализации ВМП, а также - оценки компенсаторных резервов чашечно-лоханочной системы. Роль ФУЗИ (ДУЗИ) для подтверждения стеноза ЛМС может иметь важное клиническое значение, особенно в стационарах, не имеющих современных методов визуализации мочевых путей. Имеет ограничения в применении у пациентов со значительным снижением объема функционирующей паренхимы почки, новорожденных и при значительном расширении ЧЛС.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гидронефроз слева с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)
- Гидронефроз слева с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика слева
- лапароскопическая пиелопластика слева
* Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
*Комментарии:* в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достаточная функция аномальной почки
- достаточная функция аномальной почки
* Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытая пиелопластика слева
- открытая пиелопластика слева
* Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
*Комментарии:* золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недель
- 4-6 недель
* Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
* Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочекаменной болезнью
- мочекаменной болезнью
*Комментарии:* при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефролитиазом. Обзорная урография или МСКТ позволяют подтвердить или опровергнуть нефролитиаз при наличии конкрементов различной плотности.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-2 недели
- 1-2 недели
*Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробы Реберга – Тареева
- пробы Реберга – Тареева
* Для уточнения характера изменений почечной паренхимы у пациентов с нефростомическим дренажем рекомендуется выполнение пробы Реберга – Тареева.
*Комментарии:* для оценки функционального состояния почек у пациентов с нефростомой раздельно исследуют очистительную функцию почечной паренхимы (клубочковую фильтрацию) по клиренсу эндогенного креатинина с учётом объёма выделенной мочи.
Определяют способность почек к закислению мочи, которая снижена при выраженных дегенеративных изменениях канальцевого эпителия (характерно для пациентов с поздними, необратимыми стадиями ГН).
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)