Инфекционные болезни

Больной М. 26 лет обратился в поликлинику по месту жительства 22.08.2017г.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной М. 26 лет обратился в поликлинику по месту жительства 22.08.2017г.

Жалобы

На слабость, повышение температуры до 37, 4°С, тошноту, снижение аппетита, рвоту после еды, «тяжесть» в эпигастрии и дискомфорт в правом подреберье, потемнение мочи, желтушное окрашивание склер.

Анамнез заболевания

• Заболел остро с повышения температуры до 38,5°С, головной боли, боли в мышцах и суставах. Высокая лихорадка (38,5°С- 39,0°С) сохранялась в течении первых 3-х дней. Лечился дома самостоятельно от «простуды». К врачу не обращался.
• В последующие дни появились тошнота, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, пропал аппетит.
• На 6-й день болезни отметил потемнение мочи. Окружающие заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.

Анамнез жизни

• Работает менеджером-консультантом в торговом зале.
• Проживает в отдельной квартире с родителями.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• За полтора месяца до настоящего заболевания выезжал на отдых в Краснодарский край (проживал в частном секторе), пользовался услугами общепита.

Объективный статус

• Температура тела 36,5°С.
• Кожа и склеры желтушны, сыпи нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул ахоличен.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 60 уд. в мин.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	Общий белок	64 - 83 г/л
72	Альбумин	32 - 50 г/л
35	Аланинаминотрансфераза (АлАТ)	до 40 Ед/л
1680	Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	до 40 Ед/л
1295	Щелочная фосфатаза	до 150 Ед/л
225	Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)	9-50 Ед/л
112	Билирубин общий	3,0 – 17,1 мкмоль/л
110,4	Билирубин прямой	0,0 – 3,4 мкмоль/л
86,4	Глюкоза	3,88 – 5,83 мммоль/л
5,0	Мочевина	2,5 – 8,5 мммоль/л
3,8	Креатинин	53 - 115 мкмоль/л
86	Амилаза	28-100 Ед/л
60	===

Иммуноферментный анализ крови

===	Показатели
Результат	HBs-Ag
Отрицательный	AntiHBcor IgM
Отрицательный	Anti-HAV Ig M
Положительный	Anti-HCV
Отрицательный	===

Протромбиновый индекс

78%

Определение церулоплазмина сыворотки крови

Церулоплазмин сыворотки крови - 0,45 г/л (норма 0,15 до 0,60 г/л.)

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: толщина правой доли до 131 мм, левой доли до 72 мм, контур ровный, структура паренхимы диффузна изменена, эхогенность повышена. Очаговые изменения не выявлены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен до 5 мм.

Желчный пузырь: размеры – 54*15 мм, полусокращен, содержимое анэхогенное.
Селезенка: размеры 130*57 мм, контур ровный, структура паренхимы однородная, эхогенность средней степени. Очаговые изменения не выявлены.

*Заключение*: Увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Увеличение селезенки.

Заключение из исходной задачи