Лечебное дело - кейс 36 — задача № 36

Правильный ответ: пальпации живота

• пальпации живота

  Всем пациентам с КН для исключения ущемленной грыжи рекомендовано исследование всех возможных грыжевых ворот и послеоперационных рубцов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выявить органную дисфункцию

• выявить органную дисфункцию

  У всех пациентов с КН рекомендуется оценка тяжести состояние и выявление органной дисфункции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Острая кишечная непроходимость

• Острая кишечная непроходимость

  Критерии установления диагноза заболевания/состояния. Диагноз КН устанавливается на основании:
  
  • клинических признаков: схваткообразные боли в животе, прекращение отхождения стула и газов, тошнота, рвота, синдром системной воспалительной реакции (ССВР));
  
  • лабораторных данных: ССВР, водно-электролитные нарушения;
  
  • инструментальных данных: дилятация кишки с формированием арок и уровней жидкости при рентгенографии брюшной полости и КТ, «маятникообразное» движение содержимого кишки с расширением ее просвета при УЗИ брюшной полости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: живота

• живота

  Пальпация.
  
  • Всем пациентам с КН для исключения ущемленной грыжи рекомендовано исследование всех возможных грыжевых ворот и послеоперационных рубцов.
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
  
  КН, в основном, является клиническим диагнозом, т.е. хирургическая тактика строится на основании клинического подозрения хирурга. Дооперационный диагноз странгуляции не может быть достоверно поставлен или исключен ни по одному известному клиническому параметру, комбинации параметров или на основании суждения опытного клинициста. Наличие защитного напряжения мышц живота указано в качестве независимых прогностических факторов странгуляции в многофакторном анализе. Следует отметить, что резкая боль при пальпации дилятированных петель кишечника и симптомы сотрясения брюшины (Щеткина-Блюмберга) часто определяются у пациентов КН. В консенсусном заключении специалистов эти симптомы не были признаны в качестве показаний к немедленной операции у пациентов с КН. Более того, за исключением ущемленной грыжи специалисты не смогли назвать других достоверных клинических признаков интестинальной ишемии. Для исключения опухолевой обструкции в качестве рутинного метода обследования рекомендуется пальцевой исследование прямой кишки
  
  Аускультация. Перистальтика может быть усилена, а пациенты могут отмечать усиление боли во время персистальтической волны. Однако, прогностическое значение характера перистальтики для установки диагноза (усиленная, ослабленная, «звонкая») не установлено.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: экстренное оперативное лечение

• экстренное оперативное лечение

  Пациентам с КН и очевидными клиническими признаками интестинальной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано экстренное оперативное лечение без дополнительного инструментального обследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Задержка операции в такой ситуации недопустима. Вмешательство проводят в течение 2 ч от поступления из-за опасности развития некроза органа и перитонита. При завороте толстой кишки, небольшом сроке заболевания и отсутствии признаков некроза кишки возможно проведение консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости (сифонная клизма, лечебная колоноскопия).
  
  Затевахин, И. И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 912 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - 912 с. - ISBN 978-5-9704-6631-5.
  
  (1)

Правильный ответ: первых

• первых

  Пациентам с КН рекомендуется принудительная послеоперационная активизация. Самостоятельное передвижение с первых суток послеоперационного периода рекомендуется стабильным пациентам независимо от лапароскопического или открытого варианта операции
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: странгуляцией

• странгуляцией

  Странгуляционная КН (strangulation – удушение (англ.) – наиболее частая причина кишечной ишемии вследствие компрессии сосудов брыжейки и участка кишки в ущемляющем окне, образованном спайками или в грыжевых воротах. Среди других причин интестинальной ишемии указывается инвагинация, заворот, а также пролежень кишки внутрипросветным образованием (желчным камнем, безоаром) или грубой спайкой.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Экстренная операция выполняется в течение 2 часов после госпитализации. Экстренная, ранняя и поздняя операция применяются при лечении КН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: постоянная

• постоянная

  Боль. Растяжение стенки кишечника и усиленная перистальтика, направленная на продвижения содержимого за препятствие, сопровождается болью, которая чаще носит схваткообразный характер. Интенсивная постоянная абдоминальная боль, не купирующаяся анальгетиками, сопровождающаяся беспокойным поведением и вынужденным положением пациента, указывается как симптом ишемии и перфорации кишечника [24]. Однако нередко пациенты со странгуляционной КН имеют настолько невыраженный болевой синдром, что наличие какой-либо болезни вообще ставится под сомнение [35] Согласительная конференция не признала боль в качестве постоянного симптома КН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7-9

• 7-9

  Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, метронидазол, карбапенемы), введение которых продолжается до 7-9-х суток послеоперационного периода.
  
  Затевахин, И. И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 912 с.: ил. - (Серия "Национальные руководства"). - 912 с. - ISBN 978-5-9704-6631-5.
  
  (1)

Правильный ответ: 30

• 30

  Для профилактики аспирационных осложнений пациентам с КН рекомендуется возвышенное положение головного конца кровати под углом 30 градусов и назначение противорвотных препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2024 г.
  
  (1)