Токсикология - кейс 93 — задача № 93

Пациент 34 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 34 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Жалобы

На общую слабость, затруднения при глотании, озноб, тупые тянущие боли в правой стопе, периодические подёргивания мышц конечностей, спазм жевательных мышц, повышение тонуса мышц затылка, шеи, спины и живота.

Анамнез заболевания

Пострадавший на дачном участке наступил на ржавый гвоздь, торчавший из земли. Обработав рану раствором бриллиантового зелёного, наложил асептическую повязку. Через 6 дней стал ощущать общее недомогание, периодические мышечные подёргивания, после чего вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалобы на общую слабость, затруднение при глотании, озноб, тупые тянущие боли в правой стопе, периодические подёргивания мышц конечностей, спазм жевательных мышц, повышение тонуса мышц затылка, шеи, спины и живота. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, на правой стопе видна колотая рана размером 0,2×0,2 мм, вокруг которой участки воспаления. Температура тела 37,2°С. Тонус мышц повышен, реакция зрачков на свет не нарушена. Дыхание ритмичное с частотой 18×мин-1, жёсткое, хрипов нет, SaO2 – 97%. АД 160 и 90 мм рт.ст., пульс – 86×мин-1, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Пациент госпитализирован в стационар.

На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400 мл раствора Рингера, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания, ВИЧ-инфекцию, гепатиты отрицает

* Не курит, периодически употребляет алкоголь

* Аллергологический анамнез без особенностей

* Последнее прохождение диспансеризации – полгода назад

* Профилактические прививки делал более 10 лет назад

Объективный статус

* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – ясное. Зрачки D = S, средней величины, реакция зрачков на свет не нарушена, тонус мышц повышен, ригидности затылочных мышц нет, патологические рефлексы отсутствуют. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Сыпи нет, Колотая рана на правой стопе. Во время осмотра у пострадавшего возник приступ тетанических судорог.

* Сердечно-сосудистая система: Тоны приглушены, частота сердечных сокращений – 88×мин-1, пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Артериальное давление 162 и 80 мм рт.ст.

* Дыхательная система: Дыхание поверхностное, жёсткое, с частотой 18-20×мин-1, хрипы отсутствуют, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 95%

* Желудочно-кишечный тракт: Язык сухой, не обложен, живот при пальпации напряжён, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез по катетеру, получено 100мл мочи жёлтого цвета.

Результаты обследования

Исследование газового состава артериальной крови

Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,3; температура пациента 37℃):

Показатель	Значение	Норма
pH	7,32	7,35-7,45
рО2	89мм рт.ст.	98-110мм рт.ст.
pCO2	57мм рт.ст.	35-45мм рт.ст.
HCO3-	25мМ/л	22-28мМ/л
Beef	1,8мМ/л	минус 2,3-2,3мМ/л
SO2	96%	98-100%

Клинический анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Лейкоциты	9,3×109/л	3,6-10×109/л
Нейтрофилы	70%	35-76%
Эритроциты	4,5×1012/л	4,1-5,3×1012/л
Гемоглобин	124г/л	120-140г/л
Гематокрит	39%	36-42%
Тромбоциты	192×109/л	180-320×109/л
СОЭ	211мм/ч	180-320 мм/ч

Результаты обследования

Индекс оксигенации

ИО = 296

Результаты обследования

Исследование спинномозговой жидкости

Показатель	Значение	Норма
Количество клеток	2×106 лимф./л	0-5×106 лимф./л
Глюкоза	3 мМ/л	2,2-4,4 мМ/л
Общий белок	200 мг/л	150-600 мг/л

Заключение из исходной задачи