Офтальмология - кейс 445 — задача № 445

К офтальмологу на прием обратился пациент Р., 47 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К офтальмологу на прием обратился пациент Р., 47 лет.

Жалобы

На резкую боль, слезотечение, покраснение, светобоязнь, гнойное отделяемое, постепенное снижение зрения левого глаза.

Анамнез заболевания

Боль, слезотечение, покраснение, светобоязнь, гнойное отделяемое, постепенное снижение зрения левого глаза появились в течение 1 недели после перенесенного простудного заболевания. Со слов пациента, лечился самостоятельно, закапывал альбуцид 4 раза в день без положительной динамики. Накануне вечером вышеуказанные жалобы усилились, и произошло резкое снижение зрения левого глаза, в связи с чем обратился к офтальмологу.

Анамнез жизни

-- хроническое заболевание: простудные заболевания 5-6 раза в год, хронический тонзиллит;

-- не курит, алкоголем не злоупотребляет;

-- профессиональных вредностей не имел;

-- аллергических реакций не было;

-- наследственность: отец и мать здоровы.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

Visus OD=1,0

Visus OS=0,05 не корригируется

Бесконтактная тонометрия: OD – 14 мм рт.ст., OS – 15 мм рт. ст.

Биомикроскопия OD: форма век правильная; признаки воспаления – внешне спокоен, роговица – прозрачная, радужка - спокойная, без структурных изменений; зрачок — круглый, 3,0 мм в диаметре; реакция зрачка - III степени; хрусталик - прозрачный; стекловидное тело - прозрачное; глазное дно - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона и видимая периферия без очаговой патологии.

OS: форма век правильная; признаки воспаления – внешне раздражен, смешанная инъекция глазного яблока, в оптической зоне роговицы визуализируется инфильтрат с желтоватым оттенком, округлой формы до 4,0 мм в диаметре, в центре инфильтрата дефект роговицы до 2,0 мм в диаметре с нечеткими контурами, язва покрыта гнойным отделяемым, радужка, – гиперемирована; зрачок — круглый, 3,0 мм в диаметре; реакция зрачка - II степени; хрусталик - прозрачный; стекловидное тело - прозрачное; глазное дно – четко не просматривается

Результаты обследования

Биомикроскопия

OD: форма век правильная; признаки воспаления – внешне спокоен, роговица – прозрачная, радужка - спокойная, без структурных изменений; зрачок — круглый, 3,0 мм в диаметре; реакция зрачка - III степени; хрусталик - прозрачный; стекловидное тело - прозрачное; глазное дно - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона и видимая периферия без очаговой патологии.

OS: форма век правильная; признаки воспаления – внешне раздражен, смешанная инъекция глазного яблока, в оптической зоне роговицы визуализируется инфильтрат с желтоватым оттенком, округлой формы до 4,0 мм в диаметре, в центре инфильтрата дефект роговицы до 2,0 мм в диаметре с нечеткими контурами, язва покрыта гнойным отделяемым, радужка – гиперемирована; зрачок — круглый, 3,0 мм в диаметре; реакция зрачка - II степени; хрусталик - прозрачный; стекловидное тело - прозрачное; глазное дно – четко не просматривается

Флюоресцеиновая проба

OD - роговица не прокрашивается флюоресцеином

OS - В центре роговицы прокрашивается дефект площадью 2 мм с нечеткими границами и неровным краем

Мазок с конъюнктивы, окраска— метиленовым синим и по Граму

OS - в мазке с конъюнктивы обнаружены стафилококки, OD - в мазке с конъюнктивы микрофлоры не обнаружено

Проба Ширмера для оценки общей слезопродукции за 5 минут

OD: 17 мм +
OS: 30 мм

Норма: не менее 15 мм

Определение осмолярности слезы

OD – 302 мОсм/л +
OS – 298 мОсм/л

Норма: менее 312 мОсм/л

Заключение из исходной задачи