Клиническая фармакология - кейс 99 — задача № 99
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациенту Х. 66 лет. Причина консультации врача-клинического фармаколога: рефрактерность фибрилляции предсердий к проводимой терапии (амиодарон 600 мг в/в кап.).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациенту Х. 66 лет. Причина консультации врача-клинического фармаколога: рефрактерность фибрилляции предсердий к проводимой терапии (амиодарон 600 мг в/в кап.).
Жалобы
на
* сердцебиение,
* одышку в покое,
* часто возникающий дискомфорт в эпигастрии,
* периодическое послабление стула,
* плохой сон,
* беспокойство,
* мышечная слабость,
* влажность кожных покровов.
Анамнез заболевания
10 лет назад при значениях АД 200/100 мм рт. ст. госпитализирован в стационар, где был выставлен диагноз гипертонической болезни. Проведена транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование ПКА с применением рентгеноконтрастных препаратов, в течение 1 года возникли пароксизмы нарушения ритма, сопровождающиеся давящими болями за грудиной и одышкой, с этого момента пациент постоянно принимал амиодарон в дозе 200 мг/сут. По результатам повторной коронароангиографии с контрастом стеноз ствола ЛКА менее 70%; в среднем сегменте ПМЖВ, признаки пристеночного кальциноза, суживающие просвет на 60%; ОВ стенозирована в устье более 75%; выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ) ПМЖВ и ОВ. После выполнения АКШ в первые 48 ч зарегистрированы желудочковые нарушения ритма (частая желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия), купированные амиодароном в/в кап. Ранний послеоперационный период осложнился также пароксизмом фибрилляции предсердий, который купировался новокаинамидом, затем был назначен амиодарон в насыщающей дозе. Рана зажила первичным натяжением, и на 10 сутки пациент был направлен в реабилитационное отделение. Боли ангинозного характера не беспокоили, больной продолжил прием рекомендованных препаратов, в т. ч. бисопролола, амиодарона. Через 3–4 нед. после операции вновь стали беспокоить приступы учащенного сердцебиения, по случаю неэффективности самостоятельных попыток купирования затянувшегося пароксизма нарушения ритма вызвал бригаду «03». Введено 600 мг амиодарона в/в кап, синусовый ритм не восстановился и больной госпитализирован в кардиореанимацию.
Данные лабораторного обследования:
Клинический анализ крови
| *Клин. ан. крови* | *Результат* | *Норма* |
| Лейкоциты | 9.3 | 4,0-9,0х109/л |
| нейтрофилы | 77.9 | 47-72% |
| лимфоциты | 24.3 | 19-37% |
| моноциты | 14.3 | 3,0-11,0% |
| эозинофилы | 2,9 | 0,5-5,0% |
| базофилы | 0.7 | 0-1% |
| Эритроциты | 4.98 | 3,9-5,0х1012/л |
| Гемоглобин | 100 | 120-160 г/л |
| Тромбоциты | 579 | 150-400х109/л |
| СОЭ | 45 | 2-20 мм/ч |
{nbsp}
Исследование уровня гормонов щитовидной железы ТТГ – 0,06 ulU/ml (0,34-5,6); св.T4 – 5,19 ng/ml (0,54–1,24); св.T3 – 1,72 ng/ml (0,2–0,5)
Исследование антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови анти-ТГ – 0,6
IU/ml (< 4,1).
Биохимический анализ крови холестерин общ. – 1,97 ммоль/л, ЛПНП – 1,7 ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, (СКФ (МDRD) – 89 мл/мин/1,73м2), АСТ – 21 ЕД/л; АЛТ – 43
ЕД /л; ЛДГ – 167 ЕД/л; общий белок – 68,9 г/л.
Данные инструментальных методов:
На ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 62 в мин.
Ширина Р 0,898 с, PQ 0,102 c, QRS 0,972 c, QT 0,42 c, QT(c)
0,431 с (N = 0,360–0,420; 0,420–0,480 с. – «серая зона»).
Зубец Т уплощен (неспецифический признак), регистрируется зубец U (неспецифический признак)
Эхо-КГ: расширение ЛП до 4,2 см; КСР – 3,0; КДР – 5,2; ТМЖП – 1,0; ТдЗСЛЖ – 1,0; ФВ – 74%; уплотнение аорты, створок аортального клапана с регургитацией 1 степени, митральная, трикуспидальная регургитация 1 степени.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля без патологических теней. Легочный рисунок умеренно усилен за счет пневмосклероза. Корни малоструктурны, тяжисты. Диафрагма и синусы четкие. Сердце умеренно увеличено влево за счет дуги левого желудочка. Аорта уплотнена
УЗИ ЩЖ: правая доля: длина – 5,2 см; ширина – 1,6 см, толщина 2,0 см, объем 8,8 см3, структура равномерно гетерогенна; расположение обычное, контур ровный, четкий, эхогенность обычная, образования не определяются; левая доля: длина – 4,4 см, ширина – 1,6 см, объем 8,1 см3, структура равномерно гетерогенна, расположение обычное, контур ровный, четкий, эхогенность обычная, образования не определяются. ЦДК показывает отсутствие кровоснабжения.
*Заключение:* эхоструктурных изменений не выявлено.
Поставлен диагноз амиодарон-индуцированный гипертиреоз. Вас пригласили на консультацию для определения дальнейшей тактики.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование среднее-строитель, работал на стройке прорабом.
* Питание регулярное, качественное. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
* Семейное положение – женат. Дочь 25 лет. Здорова.
* Наследственность: отец перенес рак мочевого пузыря, у матери пациента был сахарный диабет. Вредные привычки – курит с 25 лет по 5 сигарет в сутки.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* С 30 лет болеет язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, протекавшей ранее с частыми обострениями.
Объективный статус
Кожные покровы бледные, влажные, периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 117 в мин. АД 150/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии. Размеры печени не увеличены.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невозможен
- невозможен
Решение о прекращении приёма амиодарона на фоне резвившегося тиреотоксикоза должно быть принято индивидуально, на основании консультации кардиолога и наличия или отсутствия альтернативной эффективной антиаритмической терапии.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: щитовидной железы
- щитовидной железы
На фоне приема амиодарона необходимо исследовать функцию щитовидной железы не реже 1 раза в 6 мес и всегда при ухудшении течения аритмии.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тироксин-5-дейодиназы
- тироксин-5-дейодиназы
Сразу после начала терапии амиодароном повышается сывороточная концентрации Т4 и снижается уровень Т3, в основном за счет торможения периферической конверсии Т4 в Т3. Уровень ТТГ также повышается сразу после начала терапии амиодароном.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Более 80% трийодтиронина образуется не в щитовидной железе, а в периферических тканях, в основном в печени. Атом йода отщепляется от тироксина селенсодержащей 5'-дейодиназой.
Венгеровский, А. И. Фармакология : учебник / А. И. Венгеровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - 848 с. - ISBN 978-5-9704-6722-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: А
- А
Тип А (предсказуемые реакции) - результат фармакологического действия ЛС. Реакции типа А возникают часто, зависят от дозы (частота и тяжесть увеличиваются при повышении дозы). Этих реакций часто можно избежать путем подбора индивидуальной дозы для каждого больного. Такие реакции обычно воспроизводят и изучают в условиях эксперимента, они обычно известны и описаны в инструкции по применению ЛС.
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: предсказуемые реакции, возникающие в результате фармакологического действия ЛС
- предсказуемые реакции, возникающие в результате фармакологического действия ЛС
Тип А (предсказуемые реакции) - результат фармакологического действия ЛС. Реакции типа А возникают часто, зависят от дозы (частота и тяжесть увеличиваются при повышении дозы). Этих реакций часто можно избежать путем подбора индивидуальной дозы для каждого больного. Такие реакции обычно воспроизводят и изучают в условиях эксперимента, они обычно известны и описаны в инструкции по применению ЛС.
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств
- в региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств
Сообщения субъектов обращения лекарственных средств, за исключением юридических лиц, на имя которых выданы разрешения на проведение клинических исследований в Российской Федерации, направляются в Росздравнадзор по рекомендуемому образцу «Извещения о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата», приведенному в приложении № I к настоящему Порядку.
Утвержден приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 15.02.2017 N 1071 "Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора"
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 15 февраля 2017 г. № 1071 "Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора" (с изменениями на 16 июля 2020 года)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиогенный шок
- кардиогенный шок
Противопоказания
Выраженное снижение артериального давления (АД), кардиогенный шок, коллапс.
Инструкция по медицинскому применению препарата Амиодарон
http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=bc894735-e622-469e-ae93-7bb21156da5d&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полувыведения
- полувыведения
Способ применения и дозы
Так как амиодарон имеет очень большой период полувыведения, его можно принимать через день или делать перерывы в его приеме 2 дня в неделю.
Инструкция по медицинскому применению препарата Амиодарон
http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=87838972-a61e-4eec-8351-f0cc68b1c7bb&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 400; 1200
- 400; 1200
Способ применения и дозы
Максимальная разовая доза - 400 мг, максимальная суточная доза - 1200 мг.
Инструкция по медицинскому применению препарата Амиодарон
http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=87838972-a61e-4eec-8351-f0cc68b1c7bb&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β-адреноблокаторы
- β-адреноблокаторы
Для лечения манифестного йод-индуцированного тиреотоксикоза используются β- адреноблокаторы в виде монотерапии или в комбинации с тиамазолом.
Российская ассоциация эндокринологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикоидов
- глюкокортикоидов
При выраженном амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе, который не отвечает на монотерапию, а также в ситуациях, когда тип заболевания не может быть точно определѐн, показано назначение комбинации тиреостатиков и глюкокортикоидов.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульмонологу
- пульмонологу
Побочное действие
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - легочная токсичность (альвеолярный/и интерстициальный пневмонит или фиброз, плеврит, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, иногда с летальным исходом.
Инструкция по медицинскому применению препарата Амиодарон
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=dfa27b7e-98cc-42cb-8b33-703df449cd82&t=
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)