Нейрохирургия - кейс 2 — задача № 2

Правильный ответ: интубацию трахеи

• интубацию трахеи

  Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерную томографию головного мозга; компьютерную томографию туловища, конечностей

• компьютерную томографию головного мозга

  Рекомендовано проведение КТ головы, которое является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
  
  (1)

• компьютерную томографию туловища, конечностей

  Всем пациентам с очаговой травмой мозга при поступлении рекомендовано провести:
  2) Рентгенографию легких/КТ легких (для исключения сочетанных повреждений)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Очаговая травма головного мозга, 2022
  
  (1)

Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови

• общий анализ крови

  Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: Открытая проникающая черепно-мозговая травма: острая субдуральная гематома левой лобной области, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием множественных геморрагических очагов ушиба в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Отоликворея справа. Гематосинус околоносовых пазух

• Открытая проникающая черепно-мозговая травма: острая субдуральная гематома левой лобной области, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием множественных геморрагических очагов ушиба в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Отоликворея справа. Гематосинус околоносовых пазух

  Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всеханатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы. Рассмотрим спектр общих оценок ЧМТ. По своей тяжести ЧМТ делится на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. С учетом биомеханики выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорениезамедление) повреждения. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делится на закрытую и открытую. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относят к непроникающим, а при нарушении ее целости - к проникающим.
  
  Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7.
  
  (1)

Правильный ответ: мониторинг внутричерепного давления

• мониторинг внутричерепного давления

  Рекомендовано проведение консервативной терапии при условии мониторного контроля и КТ в динамике у пострадавших с ушибом головного мозга головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на компьютерной томограмме
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: 60-70

• 60-70

  Целевой уровень церебрального перфузионного давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм рт. ст.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: компьютерную томографию головного мозга

• компьютерную томографию головного мозга

  Рекомендовано проведение консервативной терапии при условии мониторного контроля и КТ в динамике у пострадавших с ушибом головного мозга головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на компьютерной томограмме
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: оперативное вмешательство

• оперативное вмешательство

  При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению или при наличии признаков масс-эффекта на компьютерных томограммах требуется оперативное лечение.
  
  Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
  
  (1)

Правильный ответ: двусторонняя декомпрессивная трепанация черепа с удалением очагов ушиба/размозжения мозга и травматических внутричерепных гематомы, пластика ТМО

• двусторонняя декомпрессивная трепанация черепа с удалением очагов ушиба/размозжения мозга и травматических внутричерепных гематомы, пластика ТМО

  Показанием к двусторонней декомпрессивной трепанации черепа является наличие очагов повреждения в обоих полушариях головного мозга, сопровождающихся внутричерепной гипертензией, а также диффузный отёк мозга. … нельзя ограничиваться только выполнением ДКТЧ, следует … радикально удалить все очаги повреждения мозга, вызывающие компрессию и дислокацию стволовых структур. Пластика ТМО … позволяет мозгу беспрепятственно пролабировать в трепанационное окно.
  
  Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 9, стр. 396, 399, 404.

Правильный ответ: обязательна

• обязательна

  Учитывая высокий риск внутричерепных кровоизлияний, при крупных нейрохирургических операциях показана профилактика с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей. Низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин могут быть назначены через несколько дней после операции некоторым больным с большим числом факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений.
  
  Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), Москва, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 50

• 50

  Показанием к хирургическому удалению очагов ушиба при снижении бодрствования до комы с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур > 5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн мозга на компьютерных томограммах, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3.
  
  Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
  
  (1)

Правильный ответ: печени

• печени

  Абсолютные противопоказания к применению локального фибринолиза:
  
  1. эпидуральная локализация кровоизлияния в средней черепной ямке
  
  2. выраженные нарушения функции печени и др. состояния, сопровождающиеся грубыми нарушениями свертывающей системы крови.
  
  3. Прием антагонистов витамина К (варфарин) вследствие риска развития неконтролируемого кровотечения.
  
  Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр.361