Гериатрия - кейс 68 — задача № 68
Мужчина 66 лет обратился к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет обратился к врачу-гериатру.
Жалобы
На постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, с иррадиацией в левую половину грудной клетки; горечь во рту; тошноту; отрыжку с запахом «тухлых яиц»; рвоту накануне съеденной пищей с примесью желчи, приносящую облегчение; отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания
Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка более 30 лет, течение заболевания характеризуется ежегодными сезонными обострениями в осенне-весенний период, провоцируемыми эмоциональными перегрузками. Лечение обострений проводилось назначением диеты, курсовой терапии антисекреторными препаратами, гастропротекторами, антацидами с положительным эффектом. В последние годы обострения протекают с болевым синдромом в эпигастральной области, отрыжкой с запахом «тухлых яиц», рвотой, приносящей облегчение. Настоящее обострение в течение последней недели, когда появились перечисленные выше жалобы, накануне отметил эпизод рвоты содержимым типа «кофейной гущи», что и стало поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
* более 12 лет страдает мочекаменной болезнью;
* курит по 0,5 пачки в день более 20 лет, алкоголем не злоупотребляет;
* питание: нерегулярное, в рационе часто присутствуют острые, соленые блюда;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
* Состояние относительно удовлетворительное.
* Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте и ситуации. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин.
* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 88 уд в мин, АД 135/80 мм.рт.ст.
* Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации болезненный в эпигастрии, в подложечной области отмечается шум плеска. Перитонеальных симптомов нет. Нижний край печени на уровне правого края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный, край закруглен, перкуторно размеры печени не увеличены, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.
* Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Розетка кардии не смыкается. В просвет пищевода пролабирует слизистая оболочка желудка. В желудке большое количество слизи, пенистой темной желчи. Перистальтика во всех отделах прослеживается. Складки слизистой средней величины, эластичные, слизистая очагово гиперемирована, отечна, по малой кривизне в области угла желудка язвенный дефект размерами 0,5-0,8 см с черным плоским пятном в центре его. Пилородуоденальный канал сужен. Луковица 12 перстной кишки рубцово деформирована, слизистая её гиперемирована, отечная. Постбульбарный отдел осмотреть не удалось.
Обзорная рентгенография грудной клетки
Легочные поля прозрачные. Корни легких уплотнены, структурны. Диафрагма на уровне 6 ребра, контур четкий, синусы свободные. Сердце с умеренным увеличением левого желудочка, верхушка закруглена. Дуга аорты уплотнена.
Результаты обследования
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки
Пищевод свободно проходим. Желудок гипотоничен, в форме крючка. Складки слизистой утолщены. Амплитуда перистальтических волн снижена. В теле желудка по малой кривизне выявляется депо бария с конвергенцией складок. Просвет пилорического канала сужен (в стадии субкомпенсации). Отмечается замедление эвакуации бария из желудка (свыше 12 ч.). Луковица двенадцатиперстной кишки рубцово деформирована. В горизонтальном положении, при напряжении мышц живота отмечается расширение наддиафрагмального отдела пищевода.
Результаты обследования
Морфологическое исследование биоптатов желудка
В фрагментах слизистой оболочки желудка покровно-ямочный эпителий с признаками гиперплазии, дистрофическими изменениями, большое количество лимфоидных элементов разной степени зрелости, умеренное количество нейтрофилов, Helicobacter pylori в умеренном количестве.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь в фазе обострения, с локализацией язвы в области угла желудка
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия
- эзофагогастродуоденоскопия
Для постановки диагноза необходимо оценить состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, которое осуществляется в России путем выполнения эзофагогастродуоденоскопии всем пациентам с наличием диспепсических жалоб независимо от возраста и является обязательным методом исследования на этапе диагностического поиска и позволяет исключить органические заболевания пищевода и желудка, наличие онкологии.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки
- рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки показана больным с симптомами моторно-эвакуаторных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, исследование выполняется с целью дифференциальной диагностики с инфильтративно-язвенной формой рака желудка, когда необходимо оценить перистальтику стенки желудка, характер эвакуации из желудка.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологического исследования биоптатов желудка
- морфологического исследования биоптатов желудка
Морфологическое исследование биоптатов желудка показано при выявлении язв желудка (особенно у пожилых) с целью дифференциальной диагностики с инфильтративно-язвенной формой рака желудка, выявления H.pylori-инфекции.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь в фазе обострения, с локализацией язвы в области угла желудка
- Язвенная болезнь в фазе обострения, с локализацией язвы в области угла желудка
В связи с имеющимися клинико-анамнестическими данными, результатами ЭГДС, морфологического исследования биоптатов желудка, рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки может быть поставлен диагноз язвенной болезни в фазе обострения, с локализацией язвы в области угла желудка.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: состоявшееся кровотечение из язвы угла желудка (Форрест IIc).; пилородуоденальный стеноз в стадии субкомпенсации
- состоявшееся кровотечение из язвы угла желудка (Форрест IIc).; пилородуоденальный стеноз в стадии субкомпенсации
Клинико-анамнестические данные о эпизоде рвоты содержимым по типу «кофейной гущей», выявленное при ЭГДС черное плоское пятно в дне язвы свидетельствует о признаках состоявшегося кровотечения из язвы угла желудка. Характерные жалобы на рвоту накануне съеденной пищей, отрыжку с тухлым запахом, шум плеска при пальпации в эпигастрии, данные ЭГДС и рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о наличии пилородуоденального стеноза в стадии субкомпенсации.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отрыжка с запахом «тухлых яиц», рвота накануне съеденной пищей, приносящая облегчение
- отрыжка с запахом «тухлых яиц», рвота накануне съеденной пищей, приносящая облегчение
Отрыжка с запахом «тухлых яиц» является характерным симптомом нарушенной эвакуации содержимого желудка.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационара
- стационара
Осложненное течение язвенной болезни желудка является показанием для госпитализации больного и стационарного обследования и лечения.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение эрадикационной квадротерапии H. pylori-инфекции, включающей ингибитор препараты висмута, с последующим пролонгированным курсом антисекреторной и цитопротективной терапии
- назначение эрадикационной квадротерапии H. pylori-инфекции, включающей ингибитор препараты висмута, с последующим пролонгированным курсом антисекреторной и цитопротективной терапии
В настоящее время краеугольным камнем противорецидивного лечения язвенной болезни признано проведение эрадикационной антигеликобактерной терапии, которая в случае состоявшегося кровотечения проводится сразу после перевода больного на пероральное питание. Стандартную тройную эрадикационную терапию следует назначать, применяя различные меры, повышающие ее эффективность. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата служит мерой повышения ее эффективности, которая основана на бактерицидном эффекте висмута трикалия дицитрата по отношению к H. pylori, а также цитопротективных свойствах этой соли висмута.
С учетом локализации язвы в желудке, наличия хронического гастрита и пожилого возраста пациента, ассоциированных с увеличением сроков рубцевания язв, показано проведение пролонгированного курса гастропротективной и антисекреторной терапии.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
- 14
Продолжительность всех схем лечения H. pylori должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тетрациклин + метронидазол
- тетрациклин + метронидазол
Классическая четырехкомпонентная терапия включает назначение висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки).
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: через 4 недели после окончания лечения
- через 4 недели после окончания лечения
Оценку эффективности эрадикационной терапии необходимо осуществлять не ранее чем через 4 недели после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками, препаратом висмута или антисекреторными средствами.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эрадикация H. pylori, отказ от курения
- эрадикация H. pylori, отказ от курения
В настоящее время краеугольным камнем профилактики рецидивов язвенной болезни признано проведение эрадикационной антигеликобактерной терапии. Ликвидация инфекции H. pylori приводит прежде всего к снижению частоты последующих рецидивов язвенной болезни, а также рецидивов кровотечений.
Курение относится к дополнительным этиологическим факторам язвенной болезни, способствующим ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)