Урология - кейс 6 — задача № 6
Женщина 52 лет, обратилась к врачу, в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 52 лет, обратилась к врачу, в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На периодически возникающую тупую, ноющую боль в поясничной области слева, без иррадиации.
Анамнез заболевания
Мочекаменная болезнь с 35 лет, камни почек, два эпизода самостоятельного отхождения камней после приступа почечной колики. При исследовании физико-химического состава мочевых камней – мочевая кислота. В течении последних 2-х месяцев периодическая, тупая боль в поясничной области слева, без приступа почечной колики.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту, отмечает перенесенные детские инфекции: корь, ветряную оспу. Беременностей 2, родов 2. Страдает сахарным диабетом 2-типа. Ожирение. Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает. Гинекологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 120 кг, рост 168 см. Температура тела 36,80С. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 20/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпируемых образований в поясничной области не выявлено, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально не изменена, наружные половые органы без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 27 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 47 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 19 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 66 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 1,5 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,0 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 7,8 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 21 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 5,0 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,40 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 97 | 80 - 115 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 627 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 8,0 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 148 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,7 | 0,1 — 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 5,1 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 2,22 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 2,7 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 189 | 5 - 240 |
Общий анализ мочи
| *Показатели* | *Результат* |
| цвет | темно-желтый |
| прозрачность | неполная |
| рН | 5,5 |
| белок | 0,03‰ |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | 2-5 в поле зрения |
| лейкоциты | 0-5 в поле зрения |
| соли | соли мочевой кислоты |
| бактерии | незначительное количество |
| слизь | умеренно |
Исследование крови на паратгормон
21,6 пг\мл. Норма: 9,5 – 75 пг/мл
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Почки: справа и слева с четким, ровным контуром, нормальных размеров и формы, паренхима однородной эхоструктуры, толщиной справа – до 12 мм, слева до 12 мм. Слева дилатации ЧЛС нет, в средней чашечке определяется гиперэхогенное образование с нечеткой акустической дорожкой до 0,6 см; в нижней чашечке определяется гиперэхогенное образование с нечеткой акустической дорожкой до 0,5 см. Справа дилатации ЧЛС нет. Мочеточник не определяется. Подвижность почек сохранена. Мочевой пузырь при наполнении 250 мл с четким, ровным контуром.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Слева, в проекции средней чашечки, определяется конкремент, размерами 6х6 мм, плотностью 615 ед. по Хаунсфилду (HU); в проекции нижней чашечки определяется конкремент, размерами 5х5 мм, плотностью 650 ед по Хаунсфилду (HU); дилатации ЧЛС нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Уратный нефролитиаз (рецидив). Камни левой почки. Гиперурикозурия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с МКБ с целью выявления косвенных признаков инфекции мочевых путей (лейкоцитурии и бактериурии) и гематурии [34, 35]1.
(1) - биохимический анализ крови
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови (уровень лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) пациентам с МКБ с целью определения наличия и выраженности воспалительной реакции [6, 35]1.
(1)
Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций и калий) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции и выявления факторов камнеобразования [34]1.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек и мочевых путей; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
- ультразвуковое исследование почек и мочевых путей
Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорной урографии (рентгенографию мочевыделительной системы) пациентам с МКБ в качестве метода диагностического контроля отхождения камня или выявления резидуальных конкрементов в послеоперационном периоде [48, 49, 74, 75, 76, 77, 78, 79].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1) - мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии брюшной полости и малого таза без контрастного усиления пациентам с камнями почек и мочеточника при планировании консервативного или оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов мочевых путей, определения их локализации, размеров, плотности и количества
(1)
Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) спиральная компьютерная томография (СКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. СКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений [16, 50, 51, 52]. Нативная СКТ может выявить ксантиновые и уратные камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на СКТ, это индинавировые камни [53]. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная СКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ [43, 44, 48, 54, 55, 56, 57, 58].
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Уратный нефролитиаз (рецидив). Камни левой почки. Гиперурикозурия
- Уратный нефролитиаз (рецидив). Камни левой почки. Гиперурикозурия
Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) спиральная компьютерная томография (СКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. СКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений [16, 50, 51, 52]. Нативная СКТ может выявить ксантиновые и уратные камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на СКТ, это индинавировые камни [53]. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная СКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ [43, 44, 48, 54, 55, 56, 57, 58].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитратного литолиза
- цитратного литолиза
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется проведение перорального хемолиза препаратами, содержащими цитрат калия или бикарбонат натрия из группы лекарственных препаратов для лечения нефроуролитиаза у пациентов с камнями, состоящими из мочевой кислоты с целью их растворения [99, 100].
(1)
*Комментарии*: камни, состоящие из мочевой кислоты, (кроме уратов натрия или аммония), могут быть растворены с помощью перорального приема лекарственных препаратов.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7,0-7,2
- 7,0-7,2
Растворение конкремента проводится путем ощелачивания мочи до 7.0-7.2 и осуществляется под контролем pH мочи с помощью тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня [99].
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить УЗИ или КТ (нативное исследование)
- выполнить УЗИ или КТ (нативное исследование)
Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или СКТ без контрастного усиления пациентам с уратным нефролитиазом для контроля растворения камней через 15-30 дней лечения [99].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
Рекомендуется активное удаление камней мочеточника пациентам, находящимся на пероральном хемолизе, уратных камней при отсутствии положительной динамики в виде уменьшения размера конкремента через 30 дней проведения терапии [101].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ)
- ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) и гибкая уретерореноскопия (УРС) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером <2 см.
(1)
*Комментарии*: ряд исследований свидетельствуют о том, что гибкая УРС может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность гибкой УРС достоверно ниже при камнях более 3 см [239, 240,241, 242, 243]. Гибкая УРС может быть методом лечения камней почек первой линии, если выполнение ПНЛ невозможно. Вместе с тем, она может выполняться с успехом в центрах с большим опытом применения данного метода [244]. Преимуществами гибкой УРС являются низкая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре [226]. В недавно проведенном систематическом обзоре, в котором оценивали лечение камней почки размером >2 см, итоговая частота полного удаления камня составила 91%, в среднем проводилось 1,45 вмешательства на пациента [189, 245, 246].
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уратный камень
- уратный камень
a| *Химический состав* a| *Название минерала*
a| Кальция Оксалат Моногидрат a| Вевеллит
a| Кальция Оксалат Дигидрат a| Ведделит
a| Мочевая кислота a| Урицит
a| Дигидрат мочевой кислоты a| Урицит
a| Урат аммония a|
a| Карбонат апатит a| Далит
a| Кальция гидрогенфосфат a| Брушит
a| Магния-аммония фосфат a| Струвит
a| Цистин a| Цистин
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5 лет
- 5 лет
Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санаторно-курортное лечение
- санаторно-курортное лечение
Рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетотерапии и контроле уровня мочевой кислоты в крови и моче
- диетотерапии и контроле уровня мочевой кислоты в крови и моче
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мочекаменная болезнь у взрослых. 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Мочекаменная болезнь, 2020г.
Рекомендуется пациентам, относящимся к высокой группе риска по рецидиву МКБ, коррекция консервативной и медикаментозной противорецидивной терапии в соответствии с типом выявленных нарушений в ходе дополнительного расширенного обследования
(1)
При выявлении заболеваний, способных влиять на риск рецидива МКБ, необходима консультация профильных специалистов: врачей-нефрологов, врачей- врачей-ревматологов, врачей-эндокринологов и др.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)