Ревматология - кейс 114 — задача № 114

Молодой человек 23 лет обратился к ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Молодой человек 23 лет обратился к ревматологу.

Жалобы

Боли и припухлость левого голеностопного сустава, возникшие около 3 месяцев назад, ноющие боли в нижней части спины преимущественно в ночное время, утренняя скованность длительностью 30-40 минут.

Анамнез заболевания

Боли в нижней части спины преимущественно в ночное время, утренняя скованность длительностью до часа беспокоили в течение года. Самостоятельно нерегулярно принимал ибупрофен 400 мг с положительным кратковременным эффектом. Не обследовался. Боли и припухлость левого голеностопного сустава возникла около 3 месяцев назад после занятий спортом. Обратился к терапевту по месту жительства, была выполнена рентгенография левого голеностопного сустава – выявлены признаки остеоартроза 1 стадии, рекомендован прием хондропротекторов без эффекта. В связи с сохранением болей в спине, артрита левого ГСС, обратился к ревматологу.

Анамнез жизни

* хронический гастрит, вне обострения;

* курит по 6-7 сигарет в день в течение 3 лет, алкоголем не злоупотребляет;

* студент;

* аллергических реакций не было;

* родители здоровы.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 185 см, масса тела 77 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 62 в 1 мин, АД 117/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Левый ГСС припухший, болезненный при пальпации, остальные суставы интактны. Отмечается болезненность при пальпации ахилловых сухожилий.

Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника 9 см.

Расстояние от козелка до стены 10 см.

Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) 3 см.

Максимальное расстояние между лодыжками 80 см.

Ротация в шейном отделе позвоночника 80°.

Результаты инструментальных методов исследования

Рентгенография таза

ЭКГ в 12-ти отведениях

Вариант нормы

МРТ крестцово-подвздошных сочленений

Признаки двустороннего сакроилиита 3 ст.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эритематозная гастропатия

УЗИ щитовидной железы

Щитовидная железа обычно расположена, контуры ровные, нормальных размеров, объем – 13 см3 (норма до 17 см3), паренхима обычной степени эхогенности. Данных за наличие узлов и других патологических образований не получено. Васкуляризация тканей в норме. Линейные и спектральные характеристики кровотока по сосудам щитовидной железы не изменены. Регионарные лимфатические узла без особенностей.

Денситометрия

Минеральная плотность костной ткани осевого скелета соответствует норме.

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

СОЭ

42 мм/ч (N <10 мм/ч)

С-реактивный белок

34 мг/л (N<5 мг/л)

Анализ крови на HLA B27

положительный

Заключение из исходной задачи