Урология - кейс 134 — задача № 134

Пациентка 25 лет обратилась к урологу по месту жительства. В детстве наблюдалась по поводу гидронефроза слева.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области слева

Анамнез заболевания

Пациентка страдает гидронефрозом слева с 3х лет, наблюдалась по этому поводу в детской областной больнице. В возрасте 13 лет в ЦРБ по месту жительства выполнена резекция лоханки и в/3 левого мочеточника, антевазальная уретеропиелостомия слева, нефростомия слева. Через 6 месяцев выявлен стеноз пиелоуретерального анастомоза слева. В дальнейшем урологами не наблюдалась. Год назад начала отмечать появление тянущей, ноющей боли в поясничной области слева, обратилась в поликлинику по месту жительства, выявлено расширение ЧЛС слева, дальнейшего обследования не проводилось. В течение последних 3 месяцев отмечает прогрессирующее усиление боли в поясничной области слева, в связи с чем обратилась к урологу по месту жительства.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Операции: резекция лоханки и в/3 левого мочеточника, антевазальная уретеропиелостомия слева, нефростомия слева; Травмы – отрицает. В соматическом статусе без особенностей. Акушерско-гинекологический анамнез: беременности - 1, роды – 0, аборты – 1. Менструации с 12 лет, не регулярные по 4 дня через 25, умеренные, болезненные. Вредных привычек нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 162 см, вес 51 кг. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Грудной тип дыхания, ЧСС- 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 61/мин, АД 115/70. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.

_Локальный статус:_

Поясничная область визуально не изменена. Отмечаются рубцы после хирургических вмешательств на левой почке. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.

_Per vaginam_: влагалище не рожавшей. На высоту указательного пальца без изменений. Выделений не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
Белок общий (г/л)	70.2	64 - 83
K - калий (ммоль/л)	4.4	3,7 - 5,4
Креатинин (мкмоль/л)	98	80 - 115
Мочевая кислота (мкмоль/л)	398	142 - 340
Мочевина (ммоль/л)	4.0	1,7 - 8,3
Na (ммоль/л)	143	120 - 150
Ca (ммоль/л)	2.27	2.15 – 2.50
Глюкоза (ммоль/л)	4.0	3.3 – 5.9
Железо (мкмоль/л)	21.0	9 – 30

Общий анализ мочи

Наименование	Результат
ph	5,2
Удельный вес	1010
Белок	0,100 %о.
Глюкоза	нет
Кетоновые тела	нет
Билирубин	нет
Уробилин	не повышен
Цилиндры	нет
Эритроциты	1-2-3 в п/зр
Лейкоциты	14-16 в п/зр
Соли	нет
Бактерии	умеренно
Слизь (ед/мкл)	умеренно

Бак. посев мочи

Escherichia coli 103 КОЕ/мл

Коагулограмма

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ	1.12	0,75-1,25
Протромбин, %	91	70-130
Фибриноген, г/л	3.20	1,8-4,0
Тромбиновое время, сек	16.00	15,8-24,9
МНО	1.02	0.82-1.18

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

{nbsp}

{nbsp}

{nbsp}

{nbsp}

*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 11,9 х 5,61 см, паренхима толщиной до 2.58 см. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.

*Левая почка* с четкими ровными контурами, размерами 10,54 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1 см. ЧЛС расширена: чашечки до 2,2 см, лоханка до 1,88 см. В проекции средней чашечки определяется гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой размером 0,93 см. В проекции нижней чашечки определяется гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой размером до 0,69 см. Подвижность почки сохранена.

*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым.

Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

{nbsp}

{nbsp}

Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, заполняются контрастным препаратом без признаков стенозирования. На 26 мм ниже основной левой почечной артерии от аорты отходит добавочная артерия к нижнему сегменту левой почки. Артерия проходит по передней поверхности лоханки. Паренхима почек однородна, обычной плотности. Паренхима левой почки неравномерно истончена до 3-7 мм. Чашечно-лоханочная система справа не расширена. Чашечно-лоханочная система слева умеренно расширена: чашечки до 21 мм, лоханка 37х20 мм. В нижних чашечках левой почки определяются конкременты размером 6 мм и 5 мм, плотностью 1123 ед.Н. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой правой почки своевременной, левой замедлено в отсроченную фазу контрастирования ЧЛС почек и мочеточники заполнены контрастным препаратом. Правый мочеточник нормального диаметра на всем протяжении. Левый мочеточник сужен на уровне ЛМС, просвет его на этом уровне менее 1 мм на протяжении 5 мм (состояние после пластики). Мочевой пузырь расправлен, содержимое его однородное.

Результаты обследования

Нефросцинтиграфия

Снижение накопительно-выделительной функции левой почки. Накопительно-выделительная функция правой почки сохранена, умеренные нарушения уродинамики ЧЛС.

Ретроградная уретеропиелография

{nbsp}

{nbsp}

На уровне межпозвонковой щели L2-L3 определяется сужение пиелоуретерального анастомоза до 1 мм, при введение контрастного препарата определяется симптом «фонтанчика». Получено контрастирование мочеточника, лоханки, чашечек. ЧЛС располагается на уровне L1-L3. Чашечки размером до 1,5 см, лоханка размером 4х2 см.

Заключение из исходной задачи