Неврология - кейс 329 — задача № 329

Правильный ответ: исследование тиреотропина

• исследование тиреотропина

  После диагностики когнитивных нарушений необходимо провести лабораторный и инструментальный скрининг курабельных заболеваний, которые могут быть причиной потенциально обратимых когнитивных нарушений. Всем пациентам целесообразно проводить общий и биохимический анализы крови, а также исследование уровня тиреотропина, витамина В12 и фолиевой кислоты.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
  
  (1)
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)

Правильный ответ: МР-томографию головного мозга

• МР-томографию головного мозга

  Для уточнения диагноза всем пациентам с когнитивными нарушениями необходимо выполнить структурную нейровизуализацию: компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Данные методики выполняются в первую очередь для исключения угрожающих жизни состояний, таких как опухоль головного мозга, хроническая субдуральная гематома и др., а также для исключения потенциально обратимых форм когнитивных нарушений, например, нормотензивной гидроцефалии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
  
  (1)
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)

Правильный ответ: когнитивных и эмоциональных

• когнитивных и эмоциональных

  Причиной обращения пациентки к неврологу стали жалобы когнитивного характера (забывчивость, утомляемость при умственной работе) и эмоционального характера (лабильность, раздражительность, плаксивость и др.). Когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентки подтверждаются при объективном исследовании: по МоСа-тесту пациентка набирает 24 балла, что ниже норматива, а госпитальная шкала тревоги и депрессии свидетельствует о наличии клинически явной депрессии. За пределами нервно-психических нарушений выявляются лишь рефлексы орального автоматизма и легкая гипокинезия. Следует подчеркнуть, что рефлексы орального автоматизма в пожилом возрасте являются вариантом нормы и в отсутствие дизартрии не могут трактоваться как признаки псевдобульбарного синдрома. Таким образом в статусе преобладают нервно-психические нарушения, что нередко наблюдается на начальных стадиях хронической недостаточности мозгового кровообращения.
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: лёгкими

• лёгкими

  По МоСа-тесту пациентка набирает 24 балла, что меньше норматива (26 баллов). Поэтому у пациентки, несомненно, имеются когнитивные нарушения. Их тяжесть следует определить как лёгкую, так как пациентка не нуждается в посторонней помощи. Она пришла на приём самостоятельно, проживает дома одна, себя обслуживает, независима в быту, не испытывает затруднений, в том числе и в наиболее сложных видах функциональной активности. Зависимость от посторонней помощи – главный признак выраженных когнитивных нарушений. При умеренных когнитивных нарушениях пациенты могут испытывать трудности в наиболее сложных видах деятельности.
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)

Правильный ответ: лобной

• лобной

  Когнитивные расстройства у представленной пациентки носят преимущественно нейродинамический и дисрегуляторный характер (замедление темпа познавательной деятельности, колебания уровня внимания, нарушение управляющих функций, конструктивная апраксия), что указывает на роль дисфункции лобных долей головного мозга и нарушения связи между лобными долями головного мозга и подкорковыми базальными ганглиями в развитии когнитивных расстройств. Преимущественно нейродинамический и дизрегуляторный характер когнитивных расстройств достаточно специфичен для цереброваскулярного заболевания.
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая ишемия мозга

• Хроническая ишемия мозга

  Критериями диагноза «хроническая ишемия головного мозга» являются:
  
  * (а) наличие базисного сосудистого заболевания (у нашей пациентки – артериальная гипертензия),
  * (б) наличие неврологической симптоматики (у нашей пациентки – умеренные когнитивные нарушения),
  доказательство связи между «а» и «б». В качестве такого доказательства можно рассматривать качественные особенности когнитивных расстройств, а именно преимущественное нарушение внимания и управляющих функций, снижение темпа познавательной деятельности, что свидетельствует о нейродинамическом и дисрегуляторном характере когнитивных расстройств. Последнее достаточно специфично для хронического сосудистого заболевания головного мозга.
  
  Наличие сосудистого поражения головного мозга в данном случае доказано с помощью нейровизуализации: МРТ головного мозга свидетельствует о наличии умеренной сосудистой лейкоэнцефалопатии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
  
  (1)
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: первую

• первую

  Для первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии (хронической ишемии мозга) характерно преобладание в клинической картине субъективных неврологических симптомов, то есть неспецифических жалоб пациента. Объективная симптоматика минимальна, когнитивные расстройства имеют лёгкую выраженность. На второй стадии когнитивные расстройства достигают умеренной выраженности, а в неврологическом статусе определяется центральные поражения черепных нервов, псевдобульбарные, экстрапирамидные и атактические расстройства. На третьей стадии отмечается сосудистая деменция, неврологическая симптоматика выражена в значительной степени, могут быть грубые нарушения ходьбы с частыми падениями. Поскольку у представленной пациентки когнитивные расстройства носят лёгкий характер и отсутствуют другие неврологические расстройства, клиническая картина соответствует первой стадии заболевания.
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)

Правильный ответ: амбулаторно

• амбулаторно

  Хроническая недостаточность мозгового кровообращения не является показанием для госпитализации. Лечение пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием представляет собой компетенцию врачей амбулаторно-поликлинического звена.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
  
  (1)
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)

Правильный ответ: адекватной

• адекватной

  На фоне проводимой антигипертензивной терапии цифры АД у представленной пациентки обычно не превышают 140/90 мм рт.ст. По рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и Европейского кардиологического общества большинству пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется стремиться к достижению цифр артериального давления менее 140/90 мм рт.ст., но не следует снижать его менее 110/70 мм рт.ст. Особенно опасно чрезмерное снижение АД у пациентов с гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы. У пациентов с сахарным диабетом верхний целевой показатель АД – менее 140/85 мм рт.ст. У ранее не получавших антигипертензивную терапию пациентов старше 80 лет можно в качестве целевого показателя ориентироваться на цифры систолического АД – 140-150 мм рт.ст. Таким образом у нашей пациентки следует стремиться к АД менее 140/90 мм рт.ст., но не менее 110/70 мм рт.ст., так как она не страдает сахарным диабетом, не имеет гемодинамически значимого стеноза сонных артерий и младше 80 лет.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
  
  (1)
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)

Правильный ответ: холина альфосцерат

• холина альфосцерат

  Только базовой терапии не всегда достаточно, чтобы предотвратить прогрессирование сосудистой энцефалопатии. В связи с этим больным назначают курсовое лечение средствами, оказывающими антиоксидантное, метаболическое, ноотропное и вазоактивное действия. Холина альфосцерат – холиномиметик центрального действия, участвующий в биосинтезе медиатора ацетилхолина, оказывая, таким образом, ноотропное действие.
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)

Правильный ответ: эсциталопрам

• эсциталопрам

  Наличие клинически значимой депрессии – основание для проведения соответствующей терапии, независимо от причины когнитивных нарушений. При этом людям пожилого возраста следует избегать препаратов с выраженным холинолитическим эффектом, таких как трициклические антидепрессанты, которые могут оказывать негативное воздействие на когнитивные функции. Поэтому более предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, мелатонинергические препараты.
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антигипертензивная

• антигипертензивная

  Поддержание АД на оптимальных для пациента уровнях, избегание его резких колебаний способствует стабилизации проявлений хронической недостаточности мозгового кровообращения, предупреждает нарастание психических и двигательных расстройств у этого контингента больных.
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
  
  (1)