Онкология - кейс 90 — задача № 90
Женщина 47 лет направлена районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 47 лет направлена районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России
Жалобы
На выделение крови, слизи во время акта дефекации
Анамнез заболевания
После вторых родов отметила появление геморроидальных узлов с эпизодическим (1-2 раза в месяц) выделением крови из них. В последний месяц кровотечение усилилось, приняло ежедневный характер, по поводу чего обратилась к колопроктологу. После осмотра была направлена к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена
Анамнез жизни
* В течении длительного времени болеет болезнью Крона
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 69 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы не увеличены.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Склонность к запорам, стул 1 раз в 3-4 дня.
Результаты лабораторных методов обследования
Анализ крови на онкомаркер РЭА
Уровень РЭА 104 нг/мл (норма менее 5.0 нг/мл)
Анализ крови на онкомаркер СА19-9
Уровень СА 19-9 45 нг/мл (норма до 37 нг/мл)
Анализ крови на онкомаркер СА 125
Уровень СА 125 15 нг/мл (норма до 35.0 нг/мл)
Гемостазиограмма
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием
Аппарат проведен до купола слепой кишки. Илеоцекальный клапан губовидной формы, устье его ориентировано в купол слепой кишки, функция клапана не нарушена. В просвете кишки имеется небольшое количество жидкого кишечного содержимого. Слизистая оболочка на всем протяжении бледно-розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок четкий, прослеживается во всех осмотренных отделах. Складки сохранены, высокие, перистальтика симметричная, тонус кишки нормальный. Сигмовидная кишка петлистая, петли легко смещаются. На расстоянии 6 см от края анального канала на задней стенке имеется блюдцеобразное бугристое образование бордового цвета с плотными, подрытыми краями протяженностью 5 см. Дно новообразования покрыто фибрином - взята биопсия из краёв и центра новообразования (8 фрагментов). Анальный канал без особенностей.
*Заключение:* Новообразование средне-верхнеампулярного отдела прямой кишки.
При гистологическом исследовании биоптата опухоли – умереннодифференцированная аденокарцинома.
Пальцевое ректальное исследование
При пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 6 см от края анального канала по задней полуокружности определяется нижний полюс плотной, блюдцеобразной, умеренно подвижной, контактно кровоточивой опухоли. На перчатке – следы слизи и крови.
Результаты обследования
МРТ малого таза
На серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, с подавлением МР сигнала от жировой ткани, с применением DW! ИП, визуализированы органы малого таза.
В средне-верхнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 6,0 см от ануса, определяется новообразование прямой кишки по задней стенке, а далее циркулярно, неправильной формы с неровным контуром, размером 5.2x3,4x3,2 см, неоднородной структурой, изогиперинтенсивное по Т2 и изогипо-интенсивное по Т1 ВИ, значительно суживающее просвет, наружный контур кишки на этом уровне неровный, нечеткий. По ходу пораженных отделов прямой кишки в мезоректальной жировой клетчатке определяются множественные мелкие лимфатические узлы, округлой и овальной формы, с местами неровными контурами, размерами от 0,4x0,4 см до 0,7x0,5 см. +
На диффузионно-взвешенных изображениях DW! (Ь-0, Ь-400, Ь-1000) на всех факторах диффузии сигнал от новообразования гиперинтенсивный. На ADC-map отмечается неоднородное снижение интенсивности сигнала от образования за счет высокой целлюлярности( ИКД = 0,69-0,81 х 10'3мм2/с).
Аналогичные изменения МР сигнала на всех факторах диффузии и на ADC- map отмечаются от визуализируемых лимфатических узлов малого таза.
Мочевой пузырь содержит умеренное количество мочи, стенки его не изменены, в его просвете дефекты наполнения не определяются. Дистальные отделы мочеточников не расширены. В полости малого таза свободной жидкости не определяется. Видимые кости таза без признаков патологических изменений
КТ органов грудной клетки и брюшной полости
МСКТ брюшной полости, забрюшинного пространства нативно + КУ, болюс. Печень умеренно увеличена в размерах, ККР правой доли-178 мм. Паренхима диффузно пониженной плотности до 18-22 ед.Х, накопление контрастного вещества равномерное. Контур печени чёткий, ровный. Внутрипечёночные протоки не расширены. Увеличенных л\узлов в воротах печени не определяется. Часть желудка и жировая клетчатка расположена в заднем средостении. Желчный пузырь без рентгенконтрастных конкрементов, с перегибом в области шейки. Холедох не расширен. Поджелудочная железа - размеры железы в пределах нормы. Паренхима пониженной плотности, накопление КВ равномерное. Контур железы чёткий, мелковолнистый. Вирсунгов проток не расширен, не деформирован. У н/полюса селезенки - добавочная долька размерами 23x23 мм. Структурных изменений в надпочечниках не определяется. Почки обычной формы и положения. Кортико-медуллярная дифференциация паренхимы сохранена. В в/полюсе правой почки паренхиматозная киста до 11 мм в диаметре. РГ-контрастных включений в почках не определяется. ЧЛС не расширены, не деформированы. Выделение КВ на 7-ой мин., синхронное. Перинефральная клетчатка тяжистая с 2-х сторон. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
МСКТ грудной полости. Прозрачность легочных полей не нарушена, легочный рисунок не изменен. Очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение не смещено. Клетчатка средостения обычной плотности без включений жидкости и газа. Внутригрудные л\у не увеличены. Трахея не деформирована. Бронхи - до субсегментарных - свободны, стенки не изменены. Аорта имеет обычный ход, не расширена. Свежих костно-травматических и костно-деструктивных изменений не выявлено. Аксиллярные л/у не увеличены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак среднеампулярного отдела прямой кишки сT3N2M0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ крови на онкомаркер СА19-9; анализ крови на онкомаркер РЭА
- анализ крови на онкомаркер СА19-9
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Рак прямой кишки, 2017
(1) - анализ крови на онкомаркер РЭА
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи .
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пальцевое ректальное исследование; колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием
- пальцевое ректальное исследование
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1) - колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки и брюшной полости; МРТ малого таза
- КТ органов грудной клетки и брюшной полости
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Рекомендуется до начала лечения выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1) - МРТ малого таза
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением [38, 42-45].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - IIb)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки сT3N2M0
- Рак среднеампулярного отдела прямой кишки сT3N2M0
По данным пальцевого ректального исследования и колоноскопии определяется опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки.
По данным гистологического заключения: умереннодифференцированная аденокарцинома.
По данным МРТ малого таза опухоль прорастает все слои кишечной стенки, имеются множественные измененные параректальные лимфоузлы. По данным МСКТ органов грудной полости, органов брюшной полости данных за отдаленное метастазирование не получено.
Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при биопсии новообразования.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.6. Стадирование. Подраздел 1.6.1. Стадирование рака прямой кишки по системе TNM7.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения
- предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций -A (уровень достоверности доказательств - Ia)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 3. Лечение
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тотальной или парциальной мезоректумэктомии
- тотальной или парциальной мезоректумэктомии
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций -A (уровень достоверности доказательств - Ia)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 3. Лечение
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: yp T3 N2аM0
- yp T3 N2аM0
Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов. +
N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов. +
М0 – отдаленных метастазов нет.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.6. Стадирование. Подраздел 1.6.1. Стадирование рака прямой кишки по системе TNM7
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIB
- IIIB
|===
|Стадия |Т |N |M
|0 |is |0 |0
|I |1,2 |0 |0
|II |3,4 |0 |0
|IIA |3 |0 |0
|IIB |4a |0 |0
|IIC |4b |0 |0
|III |Любая |1,2 |0
|IIIA |1,2 +
1 |1 +
2a |0 +
0
|IIIB |3,4 +
2,3 |1 +
2a |0 +
0
|IIIC |4b +
4a +
3,4a |1,2a,2b +
2a +
2b |0 +
0 +
0
|IV |Любая |Любая |1
|IVa |Любая |Любая |1a
|IVb |Любая |Любая |1b
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.6. Стадирование. Подраздел 1.6.1. Стадирование рака прямой кишки по системе TNM7
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию по схеме XELOX или FOLFOX
- адъювантную химиотерапию по схеме XELOX или FOLFOX
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 3. Лечение. Раздел 3.3. Адъювантная химиотерапия
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения).
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 3. Лечение. Раздел 3.3. Адъювантная химиотерапия
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
- 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У больных с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 5. Профилактика +
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: болезнь Крона
- болезнь Крона
В качестве факторов риска развития данного заболевания рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак прямой кишки +
МКБ 10: C20 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр каждые 3 года) +
Глава 1. Краткая информация. Раздел 1.2 Этиология и патогенез
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)