Эндокринология - кейс 149 — задача № 149
Женщина 68 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 68 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на
* наличие узла щитовидной железы.
Анамнез заболевания
5 лет назад при плановом УЗИ выявлен узел в щитовидной железе около 1 см. Динамически наблюдалась, по данным лабораторных исследований эутиреоз, ТАБ не информативны.
Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II, стадия АГ 2, риск ССО 3.
* Лекарственная терапия: Лизиноприл 5 мг утром, 10 мг вечером.
* Семейный анамнез: брат - узловой зоб, сестра - рак молочной железы, дочь - опухоль забрюшинного пространства (плоскоклеточный рак).
* Гинекологический анамнез: Menses отсутствуют с 50 лет. Беременности: 7. Роды: 3.
* Аллергических реакций не отмечалось.
* Вредные привычки: нет.
* Проживает в г. Москве.
* Трудовой анамнез: работала учителем в школе. Пенсионерка.
Объективный статус
Рост 159 см, масса тела 60 кг, ИМТ 23.7 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Отмечается сухость кожных покровов. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 86. уд в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Передняя поверхность шеи не изменена. В левой доле щитовидной железы определяется узловое образование диаметром 1,0 см, подвижное, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
1,2 мЕд/л (0,25-3,5)
Кальцитонин
109 пг/мл (0,0-5,5)
Тиреоглобулин
32 нг/мл (0,2-55)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Общий объем 10,9 мл. Справа ниже н/полюса правой доли участок аберрантной ткани 1.0х0,6х0,3 см. В ср/3 левой доли определяется образование пониженной эхогенности с неровными контурами р. 1,0х0.6х0.5 см, рядом 0,4 см, аналогичной структуры. Регионарные лимфоузлы: по боковой поверхности шеи с обеих сторон не увеличены, д. до 0,4 см, не изменены. Паратрахеально в н/3 шеи (ниже н/полюса правой доли) определяются л/у р. до 0,5х0,2 см обычной структуры.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Мазок интенсивно разбавлен периферической кровью, на фоне элементов которой обнаружены группы клеток пролиферирующего фолликулярного эпителия, группы механически деформированных клеток, вероятно, эпителиальной природы, а также одна резко увеличенная в размере клетка с крупным эксцентрично расположенным ядром и мелкозернистой цитоплазмой, не позволяющая исключить С-клеточное новообразование. (подозрение на новообразование щитовидной железы, возможно, С-клеточной природы - V диагностическая категория в соответствии с критериями системы классификации Bethesda).
Результаты лабораторного метода обследования
Анализ мочи на содержание метилированных катехоламинов
Метанефрин 114.862 мкг/сут (25-312)
Норметанефрин 332.101 мкг/сут (35-445)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Медуллярный рак левой доли щитовидной железы сТ1NхМх
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кальцитонина; тиреотропного гормона
- кальцитонина
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1) - тиреотропного гормона
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узлообразования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
- тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
ТАБ щитовидной железы — метод прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом, и исключить злокачественную патологию щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ мочи на содержание метилированных катехоламинов
- анализ мочи на содержание метилированных катехоламинов
При подозрении на медуллярный рак щитовидной железы рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и/или КТ органов грудной клетки и брюшной полости, выполнить анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин).
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Медуллярный рак левой доли щитовидной железы сТ1NхМх
- Медуллярный рак левой доли щитовидной железы сТ1NхМх
Учитывая повышение кальцитонина крови, данные УЗИ ЩЖ о наличии узлового образования в левой доле (диаметром 1 см) и данные ТАБ, диагностирован медуллярный рак левой доли щитовидной железы сТ1NхМх.
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
При подтверждении/наличии подозрений по результатам ТАБ папиллярной, фолликулярной, медуллярной или недифференцированной карциномы рекомендуется сразу выполнить хирургическое вмешательство в объеме, адекватном распространенности опухоли.
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией
- тиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией
При медуллярном раке щитовидной железы при любом размере опухоли рекомендуется тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией (VI уровень). Удаление лимфатических узлов других уровней показано при цитологическом (положительный смыв из пункционной иглы на кальцитонин) подтверждении их метастатического поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левотироксина натрия
- левотироксина натрия
При медуллярном раке щитовидной железы при любом размере опухоли рекомендуется терапия левотироксином натрия в заместительном режиме (уровень ТТГ в пределах диапазона референсных значений нормы).
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,5-2,0
- 0,5-2,0
При медуллярном раке щитовидной железы при любом размере опухоли рекомендуется терапия левотироксином натрия в заместительном режиме (уровень ТТГ в пределах диапазона референсных значений нормы).
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Заместительная терапия – рекомендованное целевое значение ТТГ 0,5– 2 мЕд/л (послеоперационная низкая группа риска больных ВДРЩЖ, больные МРЩЖ, АРЩЖ, при динамическом наблюдении – группа биохимической ремиссии).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: семейного анамнеза рака щитовидной железы
- семейного анамнеза рака щитовидной железы
Показания для проведения ТАБ:
* узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре;
* узловые образования менее 1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ при наличии следующих факторов:
– уровень базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл;
– наличие увеличенных регионарных лимфоузлов;
– облучение головы и шеи в анамнезе;
– семейный анамнез РЩЖ;
– паралич голосовой складки;
– узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ;
– возраст пациентов моложе 20 лет;
* при изменении ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ (в процессе динамического наблюдения) или при появлении увеличенных или измененных шейных лимфоузлов.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений нормы (женщины – до 5 пг/мл, мужчины – до 18 пг/мл).
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18
- 18
Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений нормы (женщины – до 5 пг/мл, мужчины – до 18 пг/мл).
Клинические рекомендации Минздрава России.Рак щитовидной железы, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)