Скорая медицинская помощь - кейс 216 — задача № 216
Мужчина 66 лет, доставлен в СОСМП из отделения хирургии
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет, доставлен в СОСМП из отделения хирургии
Жалобы
Сбор жалоб невозможен ввиду тяжести состояния
Анамнез заболевания
Находился в отделении хирургии после плановой операции пластики грыжи белой линии живота. Обнаружен медперсоналом в коридоре без сознания, доставлен в СОСМП.
Анамнез жизни
В анамнезе гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа. Рак предстательной железы. Состояние после ТУР простаты полгода назад. Курит 30 лет по 1 пачке в день.
Объективный статус
* Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, цианоз верхней половины груди, головы, влажные, холодные, липкий пот. +
* Дыхание самостоятельное, поверхностное, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, ЧД 26 в мин. Sat02 80% (Fi02 0.21%) +
* По кардиомонитору ритм синусовый с ЧСС 125 в 1 мин, АД 82/50 мм рт. ст.
* Живот симметричный, при пальпации мягкий.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж | 145,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 39,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 8,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,17 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 258,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 17,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 76,3 (п/я 2%) |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 212 |
Биохимический анализ крови
| ПОКАЗАТЕЛИ | РЕЗУЛЬТАТ | НОРМА | ЕД.ИЗМЕРЕНИЯ |
| Общий белок | 76 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 46 | 35-52 | г/л |
| Креатинин | 132 | 45-130 | мкмоль/л: |
| Мочевина | 7.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: |
| Калий | 3.9 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| Натрий | 133 | 135-152 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 9 | 8.5-20.5 | мкмоль/л |
| АлАТ | 44 | 0-40 | EU/L |
| АсАТ | 48 | 0-40 | EU/L |
| Гаммаглутамилтрансфераза | 14 | 7-40 | EU/L |
| Амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | EU/L |
| Глюкоза | 6,1 | 3,0-6,1 | ммоль/л |
Коагулограмма
| ПОКАЗАТЕЛИ | РЕЗУЛЬТАТ | НОРМА |
| Протромбиновое (тромбопластин.) время | 11,70 сек | |
| Протромбиновый индекс | 93,31% | 93-17% |
| МНО | 1,00 | 0,80-1,20 |
Д-димер
Д-димер 9600 мкг/мл (норма 0-500 мкг/мл)
Результаты обследования
ЭХО-КГ
*Заключение:* Дилатация ПЖ, выраженная гипокинезия стенки правого желудочка, легочная гипертензия (ЛА 55мм.рт.ст) ФВ ЛЖ 30-40%, ФВ ПЖ 40%, парадоксальное движение МЖП, отношение ПЖ/ЛЖ – 1,2, трикуспидальная регургитация 2ст.
ЭКГ
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ТЭЛА
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Glasgow (Глазго)
- Glasgow (Глазго)
{nbsp}
Выраженность расстройств сознания оценивается по шкале комы Глазго
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индекса Geneva; ТЭЛА
- индекса Geneva; ТЭЛА
Для оценки вероятности наличия ТЭЛА по клиническим данным рекомендуется ориентироваться на собственные врачебные знания и опыт или использовать валидированные индексы – индекс Wells или модифицированный индекс Geneva
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Д-димер; биохимический анализ крови; клинический анализ крови; коагулограмму
- Д-димер
Определение D-димера плазмы: нормальный уровень (<500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем при наличии убедительных клинических данных тест можно не проводить ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1) - биохимический анализ крови
На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА, в обязательном порядке включает рутинные и другие лабораторные тесты, а также методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1) - клинический анализ крови
На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА, в обязательном порядке включает рутинные и другие лабораторные тесты, а также методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с.
(1) - коагулограмму
Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭХО-КГ; ЭКГ
- ЭХО-КГ
ЭхоКГ показана во всех случаях, подозрительных на ТЭЛА, у пациентов с нестабильной гемодинамикой
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1) - ЭКГ
ЭКГ в 12 отведениях является одним из ключевых методов диагностики ТЭЛА, проявляющейся признаками острой перегрузки правого желудочка, такими как: признак SI -QIII; отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V5–V6; подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1–V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5–V6
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Массивная ТЭЛА
- Массивная ТЭЛА
Массивная ТЭЛА обычно проявляется:
* классическим синдромом легочной эмболии (не чаще 15% случаев): коллапсом, болями за грудиной, цианозом верхней половины туловища, тахипноэ, набуханием и пульсацией шейных вен;
* синдромом низкого сердечного выброса: тахикардией, гипотензией, бледностью кожных покровов, акроцианозом;
* основными клиническими признаками — шоком и стойкой гипотензией.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование вен нижних конечностей
- ультразвуковое исследование вен нижних конечностей
Выявление проксимального тромбоза глубоких вен этим при УЗИ является косвенным подтверждением ТЭЛА, и у таких больных следует перейти к стратификации риска смерти ТЭЛА для выбора дальнейшей тактики лечения. Ультразвуковое исследование вен рекомендуется проводить всем пациентам с повышенным уровнем Д-димера.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МСКТ с контрастированием легочных артерий
- МСКТ с контрастированием легочных артерий
МСКТ с контрастированием легочных артерий является одним из ключевых методов лучевой диагностики ТЭЛА. Метод позволяет достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромболитической
- тромболитической
Для пациентов высокого риска с нарушениями гемодинамики, а также при высокой легочной гипертензии (систолическом давлении в легочной артерии 50 мм рт.ст. и более) показано немедленное проведение тромболитической терапии
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инсульт неуточненного характера в анамнезе
- инсульт неуточненного характера в анамнезе
Противопоказания к внутривенной тромболитической терапии
К абсолютным противопоказаниям к проведению тромболизиса относятся:
* геморрагический (или неизвестной этиологии) инсульт;
* тяжелая травма или операция в течении последних 3 недель;
* черепно-мозговая травма в течении 3 недель;
* опухоли центральной нервной системы в анамнезе;
* желудочно- кишечное кровотечение в течении 1 месяца, продолжающиеся кровотечение любой локализации;
* коагулопатии.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алтеплазу
- алтеплазу
Тромболитическую терапию проводят по следующим схемам: алтеплаза в дозе 100 мг в течении 2 ч внутривенно или 0,6 мг/кг в течении 15 мин (максимальная доза в этом случае - 50 мг).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличивается до 60-90 минут
- увеличивается до 60-90 минут
Если тромболитик введен, длительность реанимационных мероприятий должна составлять не менее 60-90 минут (до принятия решения о неэффективности реанимации и ее прекращения).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: катетерная или хирургическая легочная эмболэктомия
- катетерная или хирургическая легочная эмболэктомия
Альтернативой тромболизису при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний являются неотложная хирургическая легочная эмболэктомия или катетерная тромбэкстракция/фрагментация проксимального тромба легочной артерии.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)