Диетология - кейс 46 — задача № 46

К диетологу на прием обратилась девушка 17 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К диетологу на прием обратилась девушка 17 лет.

Жалобы

На периодические боли в пояснице слева, помутнение мочи.

Анамнез заболевания

Впервые жалобы на периодические боли в животе, спине возникли около 1 года назад. Наблюдалась гастроэнтерологом с диагнозом Хронический гастродуоденит, НР-. Дисфункция желчного пузыря, получала симптоматическое лечение с некоторым положительным эффектом в виде купирования болей в животе. В анализе крови без патологии, в общем анализе мочи – моча несколько мутная, плотность 1023, много слизи, соли + (оксалаты). Лечение не получала, специфической диеты не придерживалась.

3 недели назад появились частые колющие боли в животе, в поясничной области слева, субфебрильная температура тела с максимальным подъемом до фебрильных значений (до 38,2℃) на фоне отсутствия катаральных явлений (прием жаропонижающих с положительным эффектом).

Анамнез жизни

Ранний анамнез без особенностей. Прививки по индивидуальному графику. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 р/год, инфекции мочевых путей 2 раза за последний год. Вредные привычки отрицает. Наследственность отягощена по заболеваниям мочевыделительной системы по линии матери.

Объективный статус

Вес 59 кг, рост – 168 см. ИМТ 20,4. Z-score ИМТ -0,04. Z-score роста +0,77.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Костно-мышечная система без видимой патологии. Аускультативно: дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 18 в мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, АД – 115/80 мм рт.ст., ЧСС 66 уд. в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка – не пальпируется. Слабоположительный симптом Пастернацкого слева. Стул регулярный, оформленный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Показатель	Ед.измерения	Норма	Результат
НВ	г/л	110-140	119,4
Эр	1012/л	3,7-4,9	4,38
НСТ	%	35-45	36,5
WBC	109/л	4,5-13,00	11,4
Neu	%	43-65	67,6
Lymph	%	31-53	24,1
Mon	%	4-8	6,6
Bas	%	0-1	0,4
Eos	%	1-5	1,3
PLT	109/л	150-440	376
СОЭ	мм/ч	2-20	21

Общий анализ мочи

Цвет	Прозр	Отн плотн	рН	Белок	Глюкоза	Эпит	Лейкоциты	Эритроциты	Соли
желт	неполн	1018	5	Abs	Abs	Abs	3-5	3-4	Оксалаты++

Биохимический анализ крови

Показатель	Ед.измерения	Норма	Результат
АЛТ	Ед/л	4-40	28
АСТ	Ед/л	4-40	26,4
Глюкоза	мМ/л	3,9-5,8	4,4
Креатинин	мкМ/л	54-95	72
Мочевая кислота	мкМ/л	200-420	384
Са++	мМ/л	1,22-1,37	1,31
К+	мМ/л	3,8-5,3	4,8
Na+	мМ/л	136-144	139
Mg++	мМ/л	0,7-1,2	0,86
СРБ	мг/дл	0-3	8

Анализ крови на антитела к гельминтам

Антител к токсокарам, аскаридам, лямблиям не обнаружено

Анализ крови на КЩС

*КЩС:*

Дата	рН	рСО2	ВЕ	HCO3	TCO2	Lac
N	7,310-7,410	41,0-51,0	(-2)-(3)	23,0-28,0	24-29	0,9-1,7
Результат	7,32	55	2,2	28,3	30	1,6

Результаты обследования

УЗИ органов мочевой системы

ПОЧКИ ЛП 97х51, дифференцировка сохранена, ЧЛС стенки уплотнены, визуализируются единичные конкременты (соли?). ПП 98х43, дифференцировка сохранена, ЧЛС не изменена. Зона надпочечников: не изменена.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ заполнен, стенки тонкие, ровные, просвет анэхогенный.

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* УЗ признаки дисметаболической нефропатии слева.

Спиральная КТ мочевыделительной системы

В ЧЛС левой почки визуализируются множественные конкременты d 0,3-0,5 см. Наиболее вероятно оксалаты кальция.

Заключение из исходной задачи